調(diào)查組專家對(duì)天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問題進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查過程中，專家實(shí)地查看了檢驗(yàn)科相關(guān)儀器設(shè)備，訪談詢問了有關(guān)人員，并調(diào)取了相關(guān)原始數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在2024年5月1日至2025年6月30日期間，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)異常結(jié)果，分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又檢驗(yàn)5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，有兩名幼兒的血鉛檢驗(yàn)報(bào)告被修改，將292.37μg/L改為42.37μg/L，將440.14μg/L改為103μg/L。此外，同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常后，半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常，但醫(yī)院沒有警覺；對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常也沒有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判，更未向幼兒園發(fā)出提醒，顯示出缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)。調(diào)查認(rèn)為，天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗(yàn)科管理混亂，崗位職責(zé)落實(shí)不到位，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位，相關(guān)檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)，該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)重違反職業(yè)操守及相關(guān)規(guī)定。此前，該院檢驗(yàn)科也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問題，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正在深入調(diào)查中。

另經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測(cè)由甘肅省疾控中心承擔(dān)。調(diào)查組專家隨后對(duì)甘肅省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真問題展開調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測(cè)等方式，對(duì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)原始數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)儀器性能、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測(cè)過程等進(jìn)行核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心檢測(cè)人員在檢測(cè)褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時(shí)，將檢測(cè)樣本振蕩搖勻后靜置時(shí)間過長(zhǎng)（2小時(shí)40分鐘），導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細(xì)胞分層，取樣時(shí)未混勻，僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)巨大差異，嚴(yán)重違反相關(guān)規(guī)定。調(diào)查認(rèn)為，甘肅省疾控中心對(duì)重大任務(wù)不重視，質(zhì)控體系不完善，應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)評(píng)估不充分，檢測(cè)操作不規(guī)范，對(duì)生物樣品檢測(cè)方法在精密度、準(zhǔn)確度等關(guān)鍵指標(biāo)方面沒有嚴(yán)格質(zhì)量控制管理要求，對(duì)本次血鉛樣本檢測(cè)在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報(bào)告數(shù)據(jù)等方面未進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān)。開展血鉛檢測(cè)任務(wù)前，在人員能力經(jīng)驗(yàn)、質(zhì)控樣品、新建檢測(cè)方法等方面未對(duì)檢測(cè)任務(wù)進(jìn)行充分評(píng)估，未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施。