商業(yè)健康險真實賠付情況如何醫(yī)療保險賠付率揭秘(4)

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2025-11-23 15:18:33 搜狐網(wǎng)

剝離重疾險后，2023年醫(yī)療保險整體簡單賠付率為73.42%?？紤]綜合賠付率后，長期醫(yī)療險賠付率位于55%~80%區(qū)間，處于較高水平；短期健康險內(nèi)部雖有分化，但整體賠付壓力顯著，其中個人業(yè)務(wù)受頭部險企體量拉動，實際綜合賠付率達(dá)50%~70%，團(tuán)體業(yè)務(wù)則普遍陷入虧損，賠付率位于100%~120%區(qū)間。上述數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療保險的真實賠付水平并非如外界普遍認(rèn)為的偏低，反而呈現(xiàn)“整體高賠付、部分領(lǐng)域虧損”的特征。

商業(yè)健康險“低賠付率”的認(rèn)知偏差，不僅是對險種屬性與賠付率概念適配性的誤解，更暗含著對商業(yè)健康險兩大核心問題的批判。一是質(zhì)疑其作為基本醫(yī)保的補充，未能充分發(fā)揮分擔(dān)醫(yī)療費用的作用，對民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的緩解力度不足。二是單純通過計算簡單賠付率，推測保險公司在健康險業(yè)務(wù)中攫取了高額利潤，認(rèn)為其背離了保障屬性的初衷。保險公司的盈利狀況從來不是單一賠付率所能決定的，其經(jīng)營過程中產(chǎn)生的管理成本、銷售成本等綜合費用，同樣是制約利潤空間的關(guān)鍵變量。尤其是短期醫(yī)療險業(yè)務(wù)，重管理且投資收益相對較低，費用端的影響更是被進(jìn)一步放大。因此，要客觀評判商業(yè)健康險的經(jīng)營狀況與利潤合理性，不能脫離費用維度孤立分析，應(yīng)將費用率納入完整分析框架，觀測綜合成本水平。

2021—2023年，中國人壽健康險綜合費用率由27.6%下降至18.09%，下降了9.51個百分點，這主要得益于渠道調(diào)整、傭金壓降及科技賦能降本等措施。雖然費用率有所下降，其綜合成本率卻逆向攀升，2023年達(dá)到101.15%，較2021年增加1.93個百分點。這主要是在費用率和綜合賠付率的雙重約束下，綜合賠付率的剛性上漲導(dǎo)致綜合成本率突破100%，利潤空間被徹底侵蝕，僅能維持“保本微利”。

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