特別是以長期重疾險(xiǎn)為代表的疾病保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種屬性、賠付邏輯上存在本質(zhì)區(qū)別。重疾險(xiǎn)分為短期重疾險(xiǎn)和長期重疾險(xiǎn)，其中長期重疾險(xiǎn)中絕大多數(shù)是終身重疾險(xiǎn)。終身重疾險(xiǎn)帶有確定的死亡責(zé)任，投保人年輕時(shí)繳納的保費(fèi)進(jìn)行長期積累，具有一定的儲(chǔ)蓄功能。這種非風(fēng)險(xiǎn)事件的給付設(shè)計(jì)使產(chǎn)品具有現(xiàn)金價(jià)值，無法通過賠付率衡量。重疾險(xiǎn)大多采用“確診即付”的給付模式，核心功能在于收入補(bǔ)償而非醫(yī)療費(fèi)用覆蓋。其產(chǎn)品責(zé)任主要包含疾病賠付和身故給付：疾病賠付僅與疾病發(fā)生率掛鉤，觸發(fā)條件是被保險(xiǎn)人確診合同約定的疾病，并非疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出；身故給付是按合同約定的死亡事件進(jìn)行賠付，同樣不涉及醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。同時(shí)，在統(tǒng)計(jì)口徑上，雖然重疾險(xiǎn)的理賠支出被簡單歸類為“醫(yī)療給付”，但實(shí)際上，理賠款的用途并不受限制，可用于康復(fù)護(hù)理、家庭開支、收入損失彌補(bǔ)等，不能直接反映商業(yè)健康保險(xiǎn)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的作用。

重疾險(xiǎn)作為長期險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)成本并非當(dāng)期體現(xiàn)，需要計(jì)提大量未到期責(zé)任準(zhǔn)備金以覆蓋未來數(shù)十年的潛在理賠風(fēng)險(xiǎn)。若簡單套用“當(dāng)期賠款支出/當(dāng)期保費(fèi)收入”計(jì)算賠付率，相當(dāng)于用未來幾十年的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)匹配當(dāng)期的少量理賠支出，必然導(dǎo)致賠付率被嚴(yán)重低估。行業(yè)對(duì)重疾險(xiǎn)賠付的核心考核指標(biāo)主要是AE值（實(shí)際發(fā)生率/定價(jià)發(fā)生率），與賠付率無關(guān)。該指標(biāo)反映的是實(shí)際發(fā)生率與定價(jià)預(yù)期的偏離程度，是衡量業(yè)務(wù)可持續(xù)性的核心指標(biāo)。

因此，當(dāng)前分析商業(yè)健康險(xiǎn)的真實(shí)賠付率，必須先剔除重疾險(xiǎn)，聚焦適用賠付率概念的醫(yī)療保險(xiǎn)（尤其是短期醫(yī)療險(xiǎn)）。醫(yī)療保險(xiǎn)主要遵循“實(shí)報(bào)實(shí)銷”原則，即被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)按比例或全額補(bǔ)償。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)保障效能與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)模結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。2023年人身險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入為2163.01億元，賠付支出為1588.18億元，整體簡單賠付率從2022年的64.18%上升至2023年的73.42%，增長9.24個(gè)百分點(diǎn)。短期醫(yī)療險(xiǎn)簡單賠付率從2021年的72%持續(xù)攀升至2023年的82.2%，三年間累計(jì)提升了10.2個(gè)百分點(diǎn)。