商業(yè)健康險真實賠付情況如何醫(yī)療保險賠付率揭秘

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2025-11-23 15:18:33 搜狐網(wǎng)

近年來，我國商業(yè)健康險規(guī)模實現(xiàn)了高速增長，保費收入從2014年的1587.18億元增至2024年的9774億元，增長了5.2倍；賠付支出從571.16億元增至4037.77億元，增長了6.1倍。然而，在老齡化加速、基本醫(yī)保基金持續(xù)承壓的背景下，商業(yè)健康險發(fā)展始終伴隨爭議，被認(rèn)為賠付總額低、與保費規(guī)模的增長節(jié)奏不匹配、未能充分發(fā)揮補充基本醫(yī)保和分擔(dān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。

有研究指出，2019年我國商業(yè)健康險的賠付率僅為33%，嚴(yán)重偏低。另一項研究發(fā)現(xiàn)，2022年我國138家保險公司的平均綜合賠付率約為39.42%，保障水平仍有待提升。橫向?qū)Ρ蕊@示，2020年至2022年我國商業(yè)健康險平均賠付率僅為42%，即便2023年上升至48%，仍顯著低于發(fā)達(dá)國家水平（70%~85%）。國家醫(yī)療保障局也認(rèn)為我國商業(yè)健康險行業(yè)整體賠付水平亟待提升。

近幾年我國商業(yè)健康險簡單賠付率始終徘徊在40%左右的低位，這似乎印證了“高保費低賠付”的觀點。究其根源，此類誤判多源于未能區(qū)分商業(yè)健康險中不同險種的內(nèi)在屬性與經(jīng)營邏輯，尤其是未能將不適用賠付率概念的重疾險與真正反映醫(yī)療費用補償效果的醫(yī)療保險加以區(qū)分。本文旨在厘清健康險中各險種的結(jié)構(gòu)與評估邏輯，明確提出重疾險不應(yīng)被納入賠付率分析體系，并聚焦醫(yī)療保險的賠付表現(xiàn)，結(jié)合綜合成本率等多維指標(biāo)，真實還原我國商業(yè)健康險的保障效能與盈利狀況。

根據(jù)2019年原銀保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法》，健康保險主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險以及醫(yī)療意外保險等。2022年我國商業(yè)健康險保費收入達(dá)8652.94億元，其中人身險公司貢獻(xiàn)7072.84億元，占比高達(dá)81.74%；同期賠付支出總計3599.53億元，人身險公司承擔(dān)2517.50億元，占整體賠付規(guī)模的69.94%。疾病保險與醫(yī)療保險作為健康險主力險種，地位穩(wěn)固。2022年，二者合計貢獻(xiàn)超95%的保費規(guī)模，其中疾病保險占54.24%，醫(yī)療保險占42.15%。賠付結(jié)構(gòu)則相反，疾病保險賠付僅占24.08%，醫(yī)療保險作為以費用補償型為主的險種，賠付占比高達(dá)67.97%。

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