據(jù)調(diào)查,2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼兒園共有7名幼兒在天水市第二人民醫(yī)院進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常。其中,5人血鉛檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果未修改,有2人報(bào)告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。
通報(bào)稱,對(duì)同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常,后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常,沒(méi)有警覺(jué);對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常,沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判,沒(méi)有向褐石培心幼兒園進(jìn)行提醒,缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)。
調(diào)查認(rèn)為,天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗(yàn)科管理混亂,崗位職責(zé)落實(shí)不到位,實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位,相關(guān)檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn),該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗(yàn)結(jié)果,嚴(yán)重違反職業(yè)操守及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn),該院檢驗(yàn)科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問(wèn)題。
通報(bào)顯示,7月2日至3日,褐石培心幼兒園血鉛檢測(cè)由甘肅省疾控中心承擔(dān),該中心檢測(cè)人員在檢測(cè)褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時(shí),將檢測(cè)樣本振蕩搖勻后靜置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(2小時(shí)40分鐘),導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細(xì)胞分層,取樣時(shí)未混勻,僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè),嚴(yán)重違反操作規(guī)程,導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)巨大差異。
調(diào)查認(rèn)為,甘肅省疾控中心對(duì)重大任務(wù)不重視,質(zhì)控體系不完善,應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)評(píng)估不充分,檢測(cè)操作不規(guī)范;對(duì)生物樣品檢測(cè)方法在精密度、準(zhǔn)確度等關(guān)鍵指標(biāo)方面沒(méi)有嚴(yán)格質(zhì)量控制管理要求;對(duì)本次血鉛樣本檢測(cè)在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報(bào)告數(shù)據(jù)等方面未進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān);開(kāi)展血鉛檢測(cè)任務(wù)前,在人員能力經(jīng)驗(yàn)、質(zhì)控樣品、新建檢測(cè)方法等方面未對(duì)檢測(cè)任務(wù)進(jìn)行充分評(píng)估;未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施,包括樣品加標(biāo)、平行測(cè)量、異常值復(fù)測(cè)等。