7月20日，甘肅省委省政府調(diào)查組發(fā)布關(guān)于天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調(diào)查處置情況的通報(bào)。

其中提到，經(jīng)查，2024年初，褐石培心幼兒園園長(zhǎng)朱某琳為提高幼兒園招生吸引力，想通過增強(qiáng)食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長(zhǎng)認(rèn)可，經(jīng)投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買顏料添加制作食品，同步拍攝照片、視頻，并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。園長(zhǎng)朱某琳在幼兒園就餐時(shí)也食用添加了顏料的食品，經(jīng)檢測(cè)，其血鉛值為169.3μg/L。另據(jù)調(diào)查，該幼兒園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價(jià)格為5.04元/100g，較顏料價(jià)格低，但使用比較后認(rèn)為摻入顏料更鮮亮。

甘肅省委省政府公布“提級(jí)”調(diào)查天水市褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題8天后，正式組通報(bào)了該起安全事件調(diào)查的處置情況，其中，甘肅省衛(wèi)健委主任、天水市委書記、天水市市長(zhǎng)等10人被立案問責(zé)。

通報(bào)全面介紹了該起事件的案情偵辦、污染源溯源調(diào)查、血鉛檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)查、負(fù)責(zé)人追責(zé)及患兒診治等公眾普遍關(guān)心的五個(gè)方面問題。

“用顏料當(dāng)食料”長(zhǎng)達(dá)一年之久，令人發(fā)指

通報(bào)詳細(xì)揭示了褐石培心幼兒園廚師賀某霞等人嚴(yán)重違反食品安全，“用顏料當(dāng)食料”的令人發(fā)指的違法行為。并指出，從2024年5月至案發(fā)，平均每月6次向幼兒和教職員工提供食用。從通報(bào)情況看，如此嚴(yán)重的食品安全事件竟是該幼兒園是為了“提高幼兒園招生吸引力，想通過增強(qiáng)食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長(zhǎng)認(rèn)可”。而這長(zhǎng)達(dá)一年之久的荒唐舉措，是在投資人李某芳同意和授意的情況下進(jìn)行的。

園長(zhǎng)朱某琳也食用了“顏料食品”，其血鉛值為169.3μg/L。更為荒唐的是，該幼兒園還曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價(jià)格為5.04元/100g，雖然較顏料價(jià)格低，但使用比較后認(rèn)為摻入顏料更鮮亮。

對(duì)此前公眾普遍質(zhì)疑引發(fā)此次血鉛事件的“周邊環(huán)境受到污染”、“白銀有色鉛鋅礦天水轉(zhuǎn)運(yùn)站”以及“麥積區(qū)甘泉鎮(zhèn)吳家河村鉛中毒事件涉事企業(yè)”等三個(gè)關(guān)注點(diǎn)，通報(bào)亦做了詳細(xì)釋疑，通過權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度的抽樣檢測(cè)，“均符合相關(guān)環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，沒有鉛污染情況?！?/p>

褐石培心幼兒園廚房制作視頻系公安機(jī)關(guān)提供

媒體此前公布的褐石培心幼兒園廚房制作視頻被網(wǎng)友質(zhì)疑其真實(shí)性，通報(bào)也做了說明，系公安機(jī)關(guān)提供，媒體為更加突出現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景，截取了視頻的中心畫面。

媒體此前公布的褐石培心幼兒園廚房制作視頻截圖（據(jù)央視新聞）

通報(bào)稱，甘肅省市場(chǎng)監(jiān)管局組織專業(yè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，對(duì)李某芳投資或管理的褐石培心幼兒園、天水市渭北幼兒園、慈愛幼兒園和蒙迪愛幼兒園等4所幼兒園開展了包括餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材、餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具等，進(jìn)行了232批次抽檢。

檢測(cè)結(jié)果顯示，褐石培心幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴(yán)重超標(biāo)，和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)?、地面面食殘?jiān)U檢測(cè)值較高，木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測(cè)出鉛遷移量，表明在廚房加工過含鉛食品。對(duì)其他幼兒園相關(guān)樣品的抽檢均符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

甘肅省紀(jì)委監(jiān)委全面調(diào)查兩家涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)

同一血鉛患兒在事發(fā)地和外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血鉛檢測(cè)結(jié)果天壤之別，是此次血鉛事件的最大輿論關(guān)注點(diǎn)，也是患兒家屬對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)不信任的根源所在。

據(jù)調(diào)查，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在天水市第二人民醫(yī)院進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常。其中，5人血鉛檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果未修改，有2人報(bào)告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。

通報(bào)稱，對(duì)同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進(jìn)行提醒，缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)。

調(diào)查認(rèn)為，天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗(yàn)科管理混亂，崗位職責(zé)落實(shí)不到位，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位，相關(guān)檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)，該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)重違反職業(yè)操守及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該院檢驗(yàn)科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問題。

通報(bào)顯示，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測(cè)由甘肅省疾控中心承擔(dān)，該中心檢測(cè)人員在檢測(cè)褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時(shí)，將檢測(cè)樣本振蕩搖勻后靜置時(shí)間過長(zhǎng)（2小時(shí)40分鐘），導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細(xì)胞分層，取樣時(shí)未混勻，僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)巨大差異。

調(diào)查認(rèn)為，甘肅省疾控中心對(duì)重大任務(wù)不重視，質(zhì)控體系不完善，應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)評(píng)估不充分，檢測(cè)操作不規(guī)范；對(duì)生物樣品檢測(cè)方法在精密度、準(zhǔn)確度等關(guān)鍵指標(biāo)方面沒有嚴(yán)格質(zhì)量控制管理要求；對(duì)本次血鉛樣本檢測(cè)在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報(bào)告數(shù)據(jù)等方面未進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān)；開展血鉛檢測(cè)任務(wù)前，在人員能力經(jīng)驗(yàn)、質(zhì)控樣品、新建檢測(cè)方法等方面未對(duì)檢測(cè)任務(wù)進(jìn)行充分評(píng)估；未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，包括樣品加標(biāo)、平行測(cè)量、異常值復(fù)測(cè)等。

甘肅省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真、天水市第二人民醫(yī)院違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問題及原因，全面開展調(diào)查。

通報(bào)劍指天水教育、市場(chǎng)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)腐敗根源

通報(bào)顯示，目前天水幼兒園血鉛事件有17人被立案審查調(diào)查，10人被立案問責(zé)，涉及天水市教育、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等行業(yè)行政主管部門。

通報(bào)指出，天水市麥積區(qū)教育局對(duì)褐石培心幼兒園未取得辦學(xué)許可證即公開招生的行為視而不見，近兩年對(duì)民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開展培訓(xùn)、未檢查排查，主抓學(xué)前教育的干部涉嫌接受李某芳利益輸送，分管行政審批的副局長(zhǎng)2023年12月違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)。

麥積區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)該園每季度的食品安全檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)非法添加顏料問題；褐石培心幼兒園所在地社棠鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)管所監(jiān)管人員違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)并收受購物卡，放棄職守。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，麥積區(qū)教育局局長(zhǎng)何旭、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局局長(zhǎng)張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)何旭、張海斌等5人立案審查調(diào)查。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務(wù)后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)單隨意安排血鉛檢測(cè)工作，檢測(cè)人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重失真。后又通過多種方式逃避責(zé)任、阻礙調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實(shí)驗(yàn)室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調(diào)查。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市第二人民醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，檢驗(yàn)科違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，醫(yī)院對(duì)此失管失察，相關(guān)人員嚴(yán)重失職瀆職。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)該醫(yī)院院長(zhǎng)唐志鋒、副院長(zhǎng)周朝暉等5人立案審查調(diào)查。

甘肅省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)上述問題背后的屬地管理、行業(yè)主管、部門監(jiān)管失職失責(zé)問題，已對(duì)省衛(wèi)生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區(qū)委、天水市麥積區(qū)政府等單位啟動(dòng)問責(zé)調(diào)查程序；對(duì)省衛(wèi)生健康委黨組書記、主任，省衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長(zhǎng)，天水市委書記，天水市委副書記、市長(zhǎng)，天水市委常委、秦州區(qū)委書記（時(shí)任麥積區(qū)委書記），天水市政府分管教育、衛(wèi)生健康工作的副市長(zhǎng)，天水市政府分管市場(chǎng)監(jiān)管工作的副市長(zhǎng)，天水市麥積區(qū)委書記，天水市麥積區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng)，天水市麥積區(qū)政府分管教育、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管工作的副區(qū)長(zhǎng)等10人立案問責(zé)。

積極做好后續(xù)治療工作 充分尊重患者及家屬選擇

通報(bào)亦回應(yīng)了此次受害者的血鉛檢測(cè)及后續(xù)治療情況。其中，天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園在園幼兒及教職員工按照應(yīng)檢盡檢的原則，已全部進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)。其中血鉛異常幼兒247名（包括7月8日后血鉛復(fù)檢新增14人）、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛、蒙迪愛3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名，按照自愿原則，已檢驗(yàn)在園幼兒407名、教職員工66名，血鉛檢驗(yàn)結(jié)果均正常。

褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名，按照自愿原則，已檢驗(yàn)的70名中血鉛異常5名（正居家營養(yǎng)干預(yù)），均為2024屆離園幼兒。

通報(bào)稱，國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局第一時(shí)間派出由兒科、中毒、檢驗(yàn)等方面專家組成的專家組，與甘肅、陜西兩省專家共同指導(dǎo)患兒治療，研究制定診療方案，根據(jù)高鉛血癥及輕、中、重度鉛中毒分類，按照國家統(tǒng)一的診療措施、出院標(biāo)準(zhǔn)、出院后隨訪標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。

甘肅省衛(wèi)健委調(diào)派全省優(yōu)質(zhì)資源，邀請(qǐng)23名國家級(jí)、省級(jí)專家深入臨床一線指導(dǎo)診治。在陜西省衛(wèi)生健康委的支持幫助下，成立甘陜兩省聯(lián)合工作組，協(xié)調(diào)醫(yī)院預(yù)留床位、儲(chǔ)備藥品、開通綠色就醫(yī)通道，確保所有患者得到及時(shí)治療。對(duì)有外省就醫(yī)意愿的，充分尊重患者及家屬選擇，同時(shí)做好費(fèi)用報(bào)銷等相關(guān)工作。

截至7月20日12時(shí)，247名血鉛異?；純壕玫阶≡褐委熁蚓蛹覡I養(yǎng)干預(yù)。住院治療的235人，已完成第一療程出院234人、在院1人。經(jīng)專家組研判，治療后血鉛檢測(cè)值較治療前平均下降40.21%，治療效果達(dá)到預(yù)期。

通報(bào)稱，甘肅省委省政府對(duì)天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園發(fā)生血鉛異常問題深感痛心，對(duì)患兒及家長(zhǎng)表示深深歉意。我們將以“零容忍”態(tài)度對(duì)牽涉的部門和人員違規(guī)違紀(jì)違法問題深挖徹查，無論涉及什么單位，涉及什么人，都將一查到底、嚴(yán)肅處理，決不姑息護(hù)短。我們將舉一反三，全面加強(qiáng)各級(jí)各類學(xué)校尤其是中小學(xué)、幼兒園食品安全日常監(jiān)督檢查，集中開展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專項(xiàng)整治，對(duì)存在的問題堅(jiān)決整改、徹底整改，堅(jiān)決防止類似問題發(fā)生。我們將堅(jiān)持人民至上，急家長(zhǎng)所急，想家長(zhǎng)所想，傾情傾力做好患兒治療和服務(wù)保障，全心全意守護(hù)人民群眾健康安全。誠摯感謝社會(huì)各界、媒體朋友的監(jiān)督。