北京罕見病患兒遭重疾險拒賠法院判了基因檢測獲認(rèn)可(2)

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2026-05-25 15:46:36 北晚在線

確診后，小浩媽媽翻出了那份重疾險保單，合同約定嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥的賠付條件有三個要求：肌電圖、肌肉活檢，以及無法獨立完成6項日常生活中的3項。但小浩確診用的是基因檢測，這已是目前DMD診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，只需抽血，無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高。而肌肉活檢需要在孩子身上切取一塊肌肉組織，對普通孩子已是創(chuàng)傷，對肌肉本就不斷萎縮的DMD患兒來說，傷口可能永遠(yuǎn)無法愈合。

“我舍不得讓孩子去做那個檢查?！毙『茓寢屨f。她向保險公司提交了基因檢測報告，得到的答復(fù)是：材料不全，不能理賠。她嘗試申訴、打投訴電話，都沒有結(jié)果。后來聽說有同樣情況的孩子通過溝通拿到了理賠，她再次申請，依然被拒。無奈之下，她只能起訴。

案件一審在北京市通州區(qū)人民法院審理。保險公司堅持認(rèn)為，小浩沒有提供合同約定的肌電圖和肌肉活檢報告，不符合理賠條件。通州法院沒有支持這一觀點。法院認(rèn)為，保險條款中約定肌電圖和肌肉活檢的目的，都是通過醫(yī)學(xué)檢查確認(rèn)病理改變。但小浩年齡尚小，遵醫(yī)囑選擇傷害更小、準(zhǔn)確性更高的基因檢測，既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展趨勢，也符合常情。保險公司不能以檢測方式與合同約定不符為由拒絕理賠。

關(guān)于“無法獨立完成三項日?；顒印?，法院認(rèn)為醫(yī)院病歷已顯示小浩穿衣、如廁、洗澡均需輔助，盡到了初步舉證責(zé)任。因保險合同中約定了“少兒特定重疾保額翻倍”條款，所以保險公司需按基本保額50萬元的2倍進(jìn)行賠付。一審判決：保險公司支付100萬元保險金，并豁免后期保險費(fèi)。

保險公司不服，上訴至北京金融法院。二審中，爭議焦點聚焦于診斷方式條款的效力及適用問題，即保險公司以小浩未提交保險單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。為弄清DMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展現(xiàn)狀，法官舒翔走訪了北京協(xié)和醫(yī)院權(quán)威專家。專家明確，基因檢測已成為當(dāng)前DMD診斷的主流“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，更適合低齡患兒。

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