在嚴(yán)查嚴(yán)打的同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)正加快構(gòu)建事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域的智能監(jiān)管體系，該體系可概括為“三道防線”和“兩大功能”。其中，“三道防線”即醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，通過(guò)三者有效銜接，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)?！皟纱蠊δ堋币环矫媸琴x能各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依托大數(shù)據(jù)、人工智能研發(fā)數(shù)十種監(jiān)管模型，打造基金監(jiān)管的“千里眼”“順風(fēng)耳”，強(qiáng)化對(duì)違法違規(guī)問(wèn)題的精準(zhǔn)識(shí)別與高效打擊；同時(shí)建設(shè)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)，為經(jīng)辦審核提供支撐。另一方面是賦能定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)事前智能提醒，將違法違規(guī)問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)。

醫(yī)保部門(mén)表示，醫(yī)保基金監(jiān)管的目的不是為了處罰，而是為了更好規(guī)范基金使用行為。呼吁廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保事前提醒系統(tǒng)，共享醫(yī)保改革成果，真正實(shí)現(xiàn)“抓前端、治未病”。

隨著《實(shí)施細(xì)則》正式施行，醫(yī)?；痫w行檢查作為查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為最直接、最有效的手段，將持續(xù)發(fā)力。國(guó)家醫(yī)保局日前披露的《國(guó)家醫(yī)療保障局2026年部門(mén)預(yù)算》顯示，2025年飛行檢查共發(fā)現(xiàn)361家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保。2026年，國(guó)家醫(yī)保局安排3268.08萬(wàn)元預(yù)算用于醫(yī)保飛檢項(xiàng)目，聚焦社會(huì)關(guān)注度高、群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、引入第三方機(jī)構(gòu)力量組建檢查組，對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，分階段、分領(lǐng)域規(guī)范各方基金使用行為。

地方層面，多地已同步啟動(dòng)2026年度醫(yī)保基金飛檢工作。例如，吉林省醫(yī)保局正式啟動(dòng)全省醫(yī)?；痫w檢，綜合運(yùn)用多種方式，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、全部醫(yī)保險(xiǎn)種、基金使用全流程“四個(gè)全覆蓋”，做到執(zhí)法無(wú)死角、監(jiān)管無(wú)盲區(qū)。甘肅省2026年醫(yī)?；痫w檢也全面展開(kāi)，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，組建檢查組，對(duì)全省多個(gè)市州及統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展全覆蓋飛檢。