地方醫(yī)保50元限額背后基金監(jiān)管難題顯現(xiàn)(2)

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2025-11-17 11:44:37 第一財經(jīng)

黑龍江省醫(yī)保局劉萬龍等人在中國醫(yī)療保險雜志發(fā)文表示，門診共濟改革后，最常見的結(jié)算方式為按項目付費，即醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)門診診療過程中參保人員所使用的藥品、醫(yī)療服務(wù)、耗材等按規(guī)定的報銷比例和限額進行結(jié)算。從基金監(jiān)管角度，基金使用風(fēng)險點集中在過度醫(yī)療、重復(fù)收費、分解收費、虛記/多記項目、串換項目收費、冒名/虛假就醫(yī)、年底突擊消費等方面。

一到年底，“醫(yī)保額度年底清零”的傳言在一些醫(yī)院、藥店和參保人之間流傳，極少數(shù)定點藥店或醫(yī)療機構(gòu)可能會利用參保人“不用就虧了”的心理，誘導(dǎo)其突擊就診、突擊買藥。民眾所言的“醫(yī)保額度”，即我國大部分地區(qū)的門診統(tǒng)籌、門診慢特病報銷實行年度限額管理，準(zhǔn)確地說，年度限額是參保人在一個自然年度內(nèi)門診就醫(yī)，按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額，而不是每個參保人必須達到的報銷標(biāo)準(zhǔn)。

進入11月以來，多地發(fā)布公告嚴(yán)禁年底突擊使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和門診慢特病醫(yī)?；?，嚴(yán)禁年底違規(guī)“集中刷卡”“沖頂消費”等行為。例如，唐山市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于嚴(yán)禁年底違規(guī)突擊刷卡使用醫(yī)保基金的公告》，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)不得向參保人員散布錯誤待遇信息，嚴(yán)禁誘導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)購藥；西寧市城西區(qū)醫(yī)療保障局也發(fā)布了相關(guān)告知書，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴(yán)守“十二不準(zhǔn)”。

地方醫(yī)保局長表示，門診統(tǒng)籌政策方便了群眾小病就醫(yī)購藥，但有些參保人“一人為眾，眾為一人”的保險意識還未跟上，片面認(rèn)為醫(yī)保就是福利，不享受使自己利益受損，加之這幾年為鼓勵參保，對醫(yī)療保障泛福利化宣傳的影響，參保人多無守護醫(yī)?；鸬囊庾R，年末常有突擊刷卡囤藥清空門診統(tǒng)籌額度的沖動，造成的違規(guī)行為隱蔽性強，監(jiān)管難以逐個核查。

國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所馬麗平等人對門診共濟保障機制下職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的相關(guān)研究顯示，門診醫(yī)保基金監(jiān)管面臨智能化監(jiān)管尚處于探索階段、門診電子病歷使用率不高、公眾法律意識淡薄、監(jiān)管部門間合作不足和信息壁壘、專業(yè)化監(jiān)管力量薄弱等問題，建議推進智能化監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、提高門診病歷電子化水平、加強社會監(jiān)督、促進多部門聯(lián)合監(jiān)管、提高監(jiān)管人員專業(yè)化水平。

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(責(zé)任編輯：zhangxiaohua)

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