女子被誤診"絕癥" 衛(wèi)健委調(diào)查 一場(chǎng)可避免的醫(yī)療失誤！一張被弄錯(cuò)的CT片子，一次本可避免的失誤，讓成都翟女士一家經(jīng)歷了長達(dá)三個(gè)月的“絕癥”陰霾。今年2月，58歲的翟女士因肩部摔傷在四川省人民醫(yī)院就診，術(shù)前胸部CT檢查顯示“雙肺間質(zhì)性纖維化待排”。半年前體檢還完全正常的肺部，突然變成了“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”——一種中位生存期僅2至4年的“慢性絕癥”。

這個(gè)結(jié)果讓全家人陷入悲痛深淵。然而，這場(chǎng)噩夢(mèng)完全源于一個(gè)本可避免的醫(yī)療流程失誤。CT檢查室里，一個(gè)簡單的流程漏洞悄然埋下了誤診的種子。2月28日，翟女士在四川省人民醫(yī)院放射科等待做胸部CT檢查。當(dāng)叫到她的名字時(shí)，排在其后的另一位患者誤入了檢查室。這名患者完成檢查后，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，用正確的賬號(hào)為該患者重新檢查并上傳了系統(tǒng)。隨后也用翟女士的賬號(hào)為翟女士本人完成了CT檢查。

問題在于：翟女士的賬號(hào)下同時(shí)存在兩份CT圖像，系統(tǒng)未能自動(dòng)將翟女士本人的CT覆蓋前一份錯(cuò)誤的CT。這個(gè)看似技術(shù)性的小漏洞，最終釀成了嚴(yán)重后果。從希望到絕望，翟女士一家經(jīng)歷了難以想象的心理折磨。翟女士的肩部手術(shù)順利結(jié)束后，轉(zhuǎn)入醫(yī)院其他科室對(duì)“雙肺間質(zhì)性纖維化”進(jìn)行診斷治療。經(jīng)過數(shù)日住院檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯病因，最終診斷為“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”。

翟先生查詢資料后得知，這是一種進(jìn)展很快的重病，中位生存時(shí)間僅2至4年。這三個(gè)月里，他母親不僅背著“重癥患者”的精神壓力，吃不好睡不香，還得擔(dān)著藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)。盡管家人曾帶翟女士到其他醫(yī)院就診，醫(yī)生表示根據(jù)半年前的CT和最新CT對(duì)比，病情不應(yīng)該發(fā)展如此之快。但面對(duì)四川省人民醫(yī)院的診斷結(jié)果，他們最終還是選擇了相信。

復(fù)查時(shí)的意外發(fā)現(xiàn)，讓這起誤診事件終于浮出水面。6月17日，翟女士再次到四川省人民醫(yī)院復(fù)查。審核報(bào)告的醫(yī)生在調(diào)閱2月28日的胸部CT進(jìn)行對(duì)比時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩次CT圖像不匹配。醫(yī)生確認(rèn)2月28日的胸部CT圖像并非翟女士本人。此時(shí)，翟女士已經(jīng)服用了近三個(gè)月的抗纖維化藥物尼達(dá)尼布。

醫(yī)院聯(lián)系了患者及家屬告知事情經(jīng)過。經(jīng)過評(píng)估，翟女士身體狀況目前無明顯異常。另一名患者的檢查結(jié)果正確，未耽誤治療。翟先生一家認(rèn)為，此次誤診本可以避免，現(xiàn)在尋求合理的解決方案。翟先生指出，簡單的核對(duì)措施就足以防止錯(cuò)誤發(fā)生：“在進(jìn)行檢查時(shí)醫(yī)師再次確認(rèn)患者姓名，或者在發(fā)現(xiàn)B患者誤入后，將他母親名下的檢查報(bào)告清空并重新檢查”。

幾個(gè)月來，全家人承受了巨大的精神壓力。他們還不清楚服用三個(gè)月的尼達(dá)尼布是否會(huì)對(duì)身體造成長期影響。盡管醫(yī)院相關(guān)工作人員已致歉，但雙方目前未能就后續(xù)協(xié)商達(dá)成一致。醫(yī)院表示已與家屬進(jìn)行協(xié)商，將盡力推動(dòng)此事妥善解決。

四川省人民醫(yī)院承認(rèn)流程漏洞，并表示已采取改進(jìn)措施。醫(yī)院工作人員證實(shí)，在翟女士復(fù)查時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了情況有誤，便聯(lián)系了她。醫(yī)院為翟女士進(jìn)行了身體評(píng)估，目前評(píng)估結(jié)果顯示翟女士身體狀況無明顯異常。院方表示：“力求通過充分溝通與協(xié)商達(dá)成雙方均認(rèn)可的解決方案，后續(xù)將全力推動(dòng)問題妥善解決，再次向患方致以最深切的歉意”。

醫(yī)院現(xiàn)已針對(duì)此次問題所發(fā)現(xiàn)的情況采取了改進(jìn)措施，完善核對(duì)機(jī)制，以杜絕類似問題發(fā)生。這起事件暴露了醫(yī)療系統(tǒng)中嚴(yán)峻的流程管理漏洞。從身份核對(duì)到檢查室管理，再到影像審核，這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)看似有人管理，其實(shí)根本沒起作用。醫(yī)療安全的技術(shù)升級(jí)，必須和流程優(yōu)化一起進(jìn)行。

與此形成鮮明對(duì)比的是，航空業(yè)靠標(biāo)準(zhǔn)化檢查單降低人為失誤，就連奶茶店都推行“三核對(duì)”制度。而部分三甲醫(yī)院的檢查流程卻如此隨意，依賴“師傅帶徒弟”的經(jīng)驗(yàn)傳承，而非制度化的規(guī)范約束。真正需要的改進(jìn)是從重新設(shè)計(jì)醫(yī)療流程開始，把身份核對(duì)、操作留痕、交叉驗(yàn)證這些環(huán)節(jié)制度化，讓每個(gè)操作步驟都留下不可篡改的電子軌跡。四川省衛(wèi)健委表示，此事正在按程序調(diào)查處理中。