國家醫(yī)保局明確明年工作重點(diǎn)。近日，國家醫(yī)保局召開全國醫(yī)療保障工作會(huì)議，總結(jié)2024年工作，并明確2025年的工作重點(diǎn)。2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是全面深化改革的關(guān)鍵之年。國家醫(yī)保局將在加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理、健全多層次醫(yī)療保障體系、優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購買、深化醫(yī)藥價(jià)格改革治理、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)等方面持續(xù)發(fā)力。

國家醫(yī)保局還強(qiáng)調(diào)，將大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。醫(yī)改專家徐毓才指出，今年的醫(yī)保年度會(huì)議開得較早，反映了當(dāng)前醫(yī)保面臨的問題較大。業(yè)內(nèi)專業(yè)人士認(rèn)為，明年的重點(diǎn)工作包括支付體系建設(shè)、支持創(chuàng)新藥發(fā)展、規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序以及加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管等多方面。

國家醫(yī)保局明確明年工作重點(diǎn) 深化醫(yī)藥改革與監(jiān)管

國家醫(yī)保局自成立以來，連續(xù)7年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3159種，其中不少創(chuàng)新藥品被及時(shí)納入。新藥從獲批上市到納入目錄的時(shí)間已從原來的5年左右降至1年多，80%以上的創(chuàng)新藥能在上市后2年內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保。2025年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯拢瑢⒏嘈滤幒盟幖{入醫(yī)保目錄，支持創(chuàng)新。

然而，由于目錄調(diào)整中存在“50萬不談，30萬不進(jìn)”的不成文規(guī)定，部分新藥因價(jià)格高昂難以快速納入保障范圍，患者個(gè)人支付壓力較大。商業(yè)保險(xiǎn)作為重要支付手段，對(duì)創(chuàng)新藥進(jìn)入市場(chǎng)及減輕患者負(fù)擔(dān)具有重要作用。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，對(duì)于未能進(jìn)入醫(yī)保的藥品，可以拓展國家多層次保障體系中的商業(yè)保險(xiǎn)，例如在基本醫(yī)保報(bào)銷一部分后，剩余部分由商業(yè)保險(xiǎn)或個(gè)人支付。對(duì)于新上市但缺乏療效證據(jù)的藥品，可先在商業(yè)保險(xiǎn)中參保，待積累足夠數(shù)據(jù)后再考慮納入醫(yī)保報(bào)銷。

國家醫(yī)保局在明年的重點(diǎn)工作中多次提出積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。2025年將健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，推進(jìn)慈善等其他保障力量發(fā)展。對(duì)于創(chuàng)新藥，將積極探索多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。

此外，醫(yī)保部門還將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。

今年以來，國家醫(yī)保局不斷推出價(jià)格管理舉措，組織開展第十批藥品集中帶量采購和第五批高值醫(yī)用耗材集采，指導(dǎo)地方開展中藥飲片、中成藥全國聯(lián)采，推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。2025年，國家醫(yī)保局將深化醫(yī)藥價(jià)格改革治理，持續(xù)推進(jìn)藥品和耗材國采。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至今年12月15日，過評(píng)滿五家及以上的產(chǎn)品一共168個(gè)。風(fēng)云藥談創(chuàng)始人張廷杰分析，過評(píng)滿6家的產(chǎn)品都有很大可能被納入第十一批國采。2025年將常態(tài)化推進(jìn)國采，符合條件的產(chǎn)品數(shù)量已經(jīng)非常充足。

另一方面，2025年，國家醫(yī)保局也將不斷規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格秩序，推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理，推動(dòng)形成全國藥品掛網(wǎng)價(jià)格規(guī)則共識(shí)，全面建立定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品量價(jià)比較指數(shù)。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，編制覆蓋各學(xué)科領(lǐng)域的立項(xiàng)指南。今年以來，國家醫(yī)保局持續(xù)推動(dòng)對(duì)掛網(wǎng)藥品價(jià)格的治理，啟動(dòng)“四同藥品”價(jià)格專項(xiàng)治理行動(dòng)，促進(jìn)省際間藥價(jià)更加透明均衡；8月，發(fā)布《關(guān)于規(guī)范注射劑掛網(wǎng)工作的通知》，朝著“三同藥品”價(jià)格治理邁出一步。各地也在根據(jù)實(shí)際情況開展掛網(wǎng)藥品價(jià)格專項(xiàng)治理行動(dòng)，有些地方還面向未掛網(wǎng)產(chǎn)品。長期來看，比價(jià)將促進(jìn)藥品零售市場(chǎng)價(jià)格向醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)和人民群眾開放透明。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管也是明年的工作重點(diǎn)。近年來，國家對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管持續(xù)升級(jí)，今年以來基金監(jiān)管逐漸打開新局面。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，1月至11月，全國各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元。此外，今年醫(yī)保局還創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，開展藥品耗材追溯碼采集應(yīng)用，出臺(tái)醫(yī)保支付資格管理制度，聘任醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員。在大數(shù)據(jù)的賦能下，各級(jí)醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)并通報(bào)了多起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬氖录瑐鬟f著違法違規(guī)必究的信號(hào)。2025年，國家醫(yī)保局將重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。