國(guó)家醫(yī)保局點(diǎn)名30家醫(yī)院

2024年8月31日發(fā)布的信息顯示，醫(yī)保領(lǐng)域正通過(guò)大數(shù)據(jù)手段加強(qiáng)對(duì)基金使用的監(jiān)管，有效揭露了診斷、用藥與患者性別不符這一普遍存在的違規(guī)現(xiàn)象。當(dāng)天，國(guó)家醫(yī)保局官方公眾號(hào)發(fā)表文章《誰(shuí)在給男性患者做婦科類診療？》，公開(kāi)了30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及30名醫(yī)生在為男性提供婦科類診療方面的違規(guī)排名情況。國(guó)家醫(yī)保局點(diǎn)名30家醫(yī)院！

各地醫(yī)保部門積極響應(yīng)上級(jí)指示，對(duì)收到的醫(yī)保大數(shù)據(jù)異常線索進(jìn)行了細(xì)致核查，查實(shí)了不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為。未來(lái)，篩查范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，確保徹底清理所有涉及性別異常的醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題。諸如“宮腔鏡檢查”等婦科診療項(xiàng)目竟也出現(xiàn)在男性患者的醫(yī)保費(fèi)用清單中，且多數(shù)違規(guī)行為發(fā)生在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括一些中心醫(yī)院、人民醫(yī)院和婦幼保健院。其中，耒陽(yáng)市人民醫(yī)院被點(diǎn)名，記錄顯示其一年內(nèi)實(shí)施了1600余次不當(dāng)檢查，盡管該醫(yī)院享有較高聲譽(yù)。

醫(yī)保違規(guī)行為中，將性別不匹配的診療項(xiàng)目或藥物開(kāi)給患者較為常見(jiàn)，例如男性接受女性專屬檢查、女性使用男性特有項(xiàng)目或藥物等。文章揭示，部分機(jī)構(gòu)通過(guò)串換醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目實(shí)施欺詐，如將自費(fèi)婦科檢查偽造成可報(bào)銷項(xiàng)目，旨在非法套取醫(yī)保資金。另一些情況下，則是醫(yī)務(wù)人員默許女性患者借用男性家屬的醫(yī)保憑證進(jìn)行婦科診療費(fèi)用結(jié)算。

地方醫(yī)保部門已多次通報(bào)類似騙保案例，如江西省、內(nèi)蒙古興安盟及陜西省子長(zhǎng)市均發(fā)現(xiàn)并處理了違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц缎詣e不符藥品的情況。這些違法行為在醫(yī)保監(jiān)管引入大數(shù)據(jù)技術(shù)后更易被識(shí)別，因?yàn)橄到y(tǒng)能迅速分析費(fèi)用數(shù)據(jù)，鎖定違規(guī)操作。

中國(guó)政法大學(xué)商學(xué)院高秋明副教授指出，大數(shù)據(jù)技術(shù)增強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管效能，解決了監(jiān)管覆蓋面廣、工作量大與人力不足的矛盾。國(guó)家醫(yī)保局也利用大數(shù)據(jù)模型在飛行檢查前篩選出可疑騙保線索，并自2022年起，在全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)上建立了反欺詐監(jiān)測(cè)專區(qū)，開(kāi)發(fā)了多種數(shù)據(jù)分析模型，還在多個(gè)城市推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)工作。