一藥廠聯(lián)合兩中醫(yī)館詐騙醫(yī)保 團(tuán)伙作案涉案金額超千萬(wàn)。7月3日，上海市公安局聯(lián)合上海市醫(yī)療保障局召開(kāi)發(fā)布會(huì)，通報(bào)了一起醫(yī)保詐騙案件。虹口分局刑偵支隊(duì)歷經(jīng)四個(gè)月成功搗毀一個(gè)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，抓獲包括嚴(yán)某等民營(yíng)中醫(yī)館高管、涉案職工在內(nèi)的主要犯罪嫌疑人34人，以及協(xié)助詐騙的參保人員59人。

該案件涉及一家制藥廠和兩家民營(yíng)中醫(yī)館，三家機(jī)構(gòu)股東互相持股，存在關(guān)聯(lián)。嚴(yán)某等人聯(lián)合上海逸養(yǎng)中醫(yī)門(mén)診部、上海三針堂中醫(yī)門(mén)診部的股東和高管，通過(guò)威逼或誘導(dǎo)方式指使醫(yī)院職工進(jìn)行虛假診療。司機(jī)趙某、葛某與“黃?！毙炷?、趙某等人帶領(lǐng)參保人員掛號(hào)、配藥，再通過(guò)嚴(yán)某名下的制藥廠串換藥品等手段騙取醫(yī)?；?。

2024年7月，虹口分局刑偵支隊(duì)與市醫(yī)保局聯(lián)合排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)記錄存在異常。醫(yī)院法定代表人及多名高管在醫(yī)保記錄中有大量開(kāi)藥記錄。例如，逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的在職員工趙某及其配偶，都只有40多歲，但在半年內(nèi)就診超過(guò)300次。此外，趙某每周都帶著一些鄰居開(kāi)車(chē)前往30公里外的逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院及三針堂中醫(yī)館，半年來(lái)行程幾乎從不間斷。

專(zhuān)案組民警深入三針堂中醫(yī)館調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶隊(duì)人員將參保人員統(tǒng)一帶入診室，診室內(nèi)身著白大褂的工作人員直接要求就診者簽字后繳費(fèi)，其間未進(jìn)行任何問(wèn)診。而在收費(fèi)窗口，參保人員支付的費(fèi)用均由帶隊(duì)人員發(fā)放的信封統(tǒng)一交付。

對(duì)比兩家民營(yíng)中醫(yī)館的就診數(shù)據(jù)后，專(zhuān)案組發(fā)現(xiàn)明明在同一時(shí)段只有2至3人實(shí)際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，部分就診記錄實(shí)為“卡到人不到”，存在“黃牛”帶診、虛假診療騙取醫(yī)保的違法犯罪行為。

兩家中醫(yī)館還存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。管理層工作人員利用自身及親屬的醫(yī)?？ㄩ_(kāi)具診療記錄后，通過(guò)串換藥品的方式開(kāi)具處方藥，卻發(fā)放貴重藥材如黨參、鹿茸等，將藥材私吞。有時(shí)，則為“黃?！睅?lái)的參保人員開(kāi)具價(jià)格高達(dá)600元至1000元的名貴中藥后，通過(guò)自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。

這些串換后郵寄的湯劑由山楂、胖大海等低價(jià)內(nèi)容物組成，包裝成涼茶等形式。“黃?！睅?lái)的參保人員中不少為老人，經(jīng)“黃?！泵赓M(fèi)體檢、治療等理由介紹至中醫(yī)館，在參與套取醫(yī)保后獲得提成費(fèi)用。中醫(yī)館工作人員公然在工作群內(nèi)號(hào)召進(jìn)行騙取醫(yī)保行為。

2024年10月，專(zhuān)案組開(kāi)展了集中抓捕行動(dòng)，先后在上海11個(gè)區(qū)27個(gè)抓捕點(diǎn)成功抓獲嚴(yán)某等犯罪嫌疑人34名，當(dāng)場(chǎng)查扣他人醫(yī)?？?1張、現(xiàn)金21萬(wàn)余元以及大量藥品，凍結(jié)賬戶(hù)120余萬(wàn)元。初步厘清，該團(tuán)伙在短短兩年多時(shí)間內(nèi)涉及騙保記錄5萬(wàn)余條，涉案總金額高達(dá)1200余萬(wàn)元。

目前，主要犯罪嫌疑人嚴(yán)某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。今年4月，虹口警方又根據(jù)案件線索抓獲參保人員56名，相關(guān)人員已被依法采取刑事強(qiáng)制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。上海市醫(yī)保局已對(duì)涉案的兩家民營(yíng)中醫(yī)館暫停醫(yī)保結(jié)算并中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)對(duì)涉案制藥公司予以停業(yè)整頓。