為進一步深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，2026年國家醫(yī)保局繼續(xù)在全國部署開展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項行動，不斷凈化醫(yī)保基金使用環(huán)境。自2026年5月14日起，國家醫(yī)療保障局在全國范圍內(nèi)開展定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ楋w檢。為強化警示教育，現(xiàn)將專項飛檢中發(fā)現(xiàn)的四起典型案例予以公布。

青海省西寧市新綠洲醫(yī)藥連鎖有限公司祥瑞大藥房銷售“回流藥”案。國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，兩盒“非洛地平緩釋片”及兩盒“鹽酸二甲雙胍片”在不同時間、不同藥店均出現(xiàn)了兩次結(jié)算記錄。其中兩盒“非洛地平緩釋片”首次均為參保人張*宏在青海某藥房個人賬戶支付購買，后在該涉事藥店售出，并使用統(tǒng)籌基金結(jié)算；兩盒“鹽酸二甲雙胍片”由參保人尚*明及郝*旗在天津某藥店購買，使用統(tǒng)籌基金結(jié)算，后也在該涉事藥店二次售出。檢查組前往進一步核查時，該店無法提供以上藥品的隨貨同行單及購入發(fā)票。檢查還發(fā)現(xiàn)，該藥店在夜間突擊新增近二十張?zhí)幏郊八幤烦鰩煊涗?，以平衡店?nèi)進銷存數(shù)據(jù)應(yīng)對檢查。該藥店的行為涉嫌倒賣“回流藥”騙取醫(yī)?；穑岩平划?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

青海省西寧市萬益藥業(yè)連鎖有限公司第八藥店銷售“回流藥”案。國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，同一盒“非洛地平緩釋片”在西寧市不同藥店、不同時間存在兩次結(jié)算記錄。首次為2026年2月24日由江＊培在青海某藥店購買，并使用統(tǒng)籌基金結(jié)算；第二次為2026年3月26日由韓＊在該涉事藥店購買，并使用統(tǒng)籌基金結(jié)算。檢查組對該藥店進行突擊檢查，結(jié)算單顯示藥品在該藥店被二次銷售，但藥店無法提供相關(guān)藥品的隨貨同行單和購進票據(jù)。該藥店的行為涉嫌倒賣“回流藥”騙取醫(yī)?；?，目前已移交當?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

廣西壯族自治區(qū)南寧市桂和堂大藥房有限公司和平店串換套取醫(yī)?；鸢?。國家醫(yī)保局專項飛行檢查組對該藥店進行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)多處可疑線索，如手寫記賬本上“補中益氣片換丹姿玫瑰”、藥店總部運營QQ群聊天記錄中“使用兩罐西洋參刷花生油”。針對這些異常情況，飛行檢查組對店內(nèi)銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)及監(jiān)控視頻進一步核查，發(fā)現(xiàn)在2026年2月13日參保人何*里，醫(yī)保個人賬戶支付兩盒“補中益氣片”，而實際取走的為“丹姿沐浴露”“洗潔精”等生活用品。檢查組進一步深入檢查，發(fā)現(xiàn)該藥店通過“低價采購+高價銷售+代金券返利購買生活用品”等方式，利用高額返利誘導參保人消費，涉嫌串換套取醫(yī)?；?。如“補中益氣片”，采購價22元/盒，售價238元/盒，買一盒贈送200元代金券；“大棗”（屬中藥飲片），采購價格7.62-8.73元/罐，該店卻以“68元/罐”或“99元/2罐”等高價售出，同時返贈代金券。參保人班*準，于2025年1月至2026年5月期間在該藥店累計使用醫(yī)保個人賬戶購買“補中益氣片”“大棗”等共計11533元，進價合計僅926.08元，進價與銷售價相差巨大，藥店同步向參保人班*準返還192張50元代金券，總價值9600元，可在該藥店內(nèi)購買其他商品。該藥店的行為涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)?；?，目前已移交當?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

廣西壯族自治區(qū)賀州市八步桂康藥店第二分店空刷套取醫(yī)?；鸢浮裔t(yī)保局專項飛行檢查組對該藥店進行突擊檢查時發(fā)現(xiàn)，位于一樓的該藥店與二樓賀州桂康中醫(yī)診所有限公司（非醫(yī)保定點）為同一實際控制人經(jīng)營，共用收銀臺及同一臺電腦進行結(jié)算。參保人在一樓藥店刷醫(yī)保個人賬戶后，不取走藥品，將刷的個人賬戶金額存到桂康中醫(yī)診所的充值賬戶上，后續(xù)在診所進行推拿、理療及購買藥品等。如參保人覃*蘭于4月26日在該藥店刷醫(yī)保個人賬戶購買多種中藥，未取走中藥，藥店將個賬金額轉(zhuǎn)至桂康中醫(yī)診所的充值系統(tǒng)，此違規(guī)行為在店內(nèi)當日監(jiān)控視頻中也得到印證。檢查組電話聯(lián)系在該藥店醫(yī)保結(jié)算金額較大的其他參保人，也發(fā)現(xiàn)存在同樣情況。該藥店的行為涉嫌空刷醫(yī)保個人賬戶套取醫(yī)?；?，目前已移交當?shù)蒯t(yī)保部門進一步深入核查處置。

維護醫(yī)?；鸢踩侨鐣墓餐熑巍ａt(yī)保部門提醒廣大定點零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換、騙取或套取醫(yī)?；穑沁`反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的違法行為。大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)行為都無處遁形。各定點藥店應(yīng)以案為鑒，嚴格依法合規(guī)經(jīng)營，堅決杜絕任何形式的醫(yī)保基金濫用行為。同時，也提醒廣大參保人，自覺規(guī)范就醫(yī)購藥行為，合規(guī)使用醫(yī)?；?。如發(fā)現(xiàn)社會保障卡遺失或被盜刷，請立即向公安部門報案，如發(fā)現(xiàn)“回流藥”相關(guān)線索，請主動提交醫(yī)保等相關(guān)部門，切實維護自身合法權(quán)益，共同守護醫(yī)?；鸢踩?。