2026年3月，中國(guó)新聞網(wǎng)《民生調(diào)查局》接到多地網(wǎng)友反饋，部分藥店可直接使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買化妝品、保健品乃至日用品。記者走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店，發(fā)現(xiàn)其中10多家存在違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，涉及養(yǎng)天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。具體違規(guī)行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結(jié)算；以“買藥贈(zèng)藥”方式促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長(zhǎng)期協(xié)助他人代刷醫(yī)?？?，已形成固定操作模式。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求，不得串換藥品，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。近年來(lái)，各地醫(yī)保部門也密集警示，嚴(yán)禁將非醫(yī)保商品串換為藥品結(jié)算。

在懷化市萱琪老百姓健康藥房，記者選購(gòu)了湯臣倍健維生素C咀嚼片、完美日記氨基酸洗面奶、薇諾娜防曬霜等保健品與妝字號(hào)護(hù)膚品，并詢問(wèn)是否可以刷醫(yī)?？ㄖЦ?，得到了肯定答復(fù)。當(dāng)記者出示北京醫(yī)保碼后，店員告知無(wú)法使用，但建議用益陽(yáng)的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行代刷。店員還輕描淡寫地表示會(huì)寫一個(gè)補(bǔ)氣血的處方，并勸說(shuō)記者加購(gòu)其他商品湊單。

最終，記者使用借來(lái)的“益陽(yáng)醫(yī)保卡”刷醫(yī)保支付了774.8元。事后查詢發(fā)現(xiàn)，這筆支出被拆成兩筆，對(duì)應(yīng)的藥品分別是“2盒氣血康口服液”和“1盒阿膠黃芪口服液”。

類似違規(guī)串換醫(yī)保結(jié)算的場(chǎng)景在懷化市多地藥店接連上演。在株洲市養(yǎng)天和大藥房（田心田紅店），店員推薦一款臨期九芝堂驢膠補(bǔ)血顆粒并提出打五折促銷。記者刷醫(yī)?？ê蟀l(fā)現(xiàn)，結(jié)算明細(xì)被替換為維生素D滴劑、黃芪、金銀花等藥品。

《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》明確，企業(yè)應(yīng)當(dāng)對(duì)藥品的有效期進(jìn)行跟蹤管理，防止近效期藥品售出后可能發(fā)生的過(guò)期使用；銷售近效期藥品應(yīng)當(dāng)向顧客告知有效期。

在河南鄭州多家老百姓大藥房，無(wú)處方、超量購(gòu)買均可繞過(guò)監(jiān)管完成醫(yī)保結(jié)算，相關(guān)管理規(guī)定形同虛設(shè)。在湖南衡陽(yáng)市老百姓健康藥房（工學(xué)院店），記者購(gòu)買魚油時(shí)提出刷醫(yī)?？?，店員直言可以用別的藥品代替，但不能提供小票。在衡陽(yáng)市老百姓健康藥房（天恩店），店員將一盒帶“藍(lán)帽子”標(biāo)識(shí)的益生菌串換為心腦康膠囊等藥品完成醫(yī)保刷卡，并安慰記者不會(huì)留下異常記錄。

為應(yīng)對(duì)月底盤點(diǎn)、系統(tǒng)限額等問(wèn)題，藥店通過(guò)跨日補(bǔ)單、異地代刷、異店結(jié)算等方式繼續(xù)違規(guī)交易。在湖南邵陽(yáng)市老百姓大藥房水映名城店，記者夜間購(gòu)買護(hù)膚品和零食，店員表示今晚沒(méi)單子，商品可以先拿走，第二天發(fā)醫(yī)保截圖。同樣在懷化市老百姓懷仁藥房公園店，記者選購(gòu)了保健品、防曬霜和濕巾，店員讓記者添加微信，回去把醫(yī)保碼截圖發(fā)給她，“明天給你‘做單’”。所謂“做單”，就是把非醫(yī)保商品“換出來(lái)，換成藥品單子，再?gòu)尼t(yī)保卡里扣費(fèi)”。

更為隱蔽的是掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行虛假結(jié)算。記者在懷化市益豐大藥房市民廣場(chǎng)店，使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買薇諾娜爽膚水，事后查詢醫(yī)保結(jié)算記錄發(fā)現(xiàn)，結(jié)算機(jī)構(gòu)并非該益豐大藥房，而是“鶴城迎豐正德門診部”。

業(yè)內(nèi)人士透露，這可能是藥店與民營(yíng)門診部達(dá)成合作，將藥店的非醫(yī)保消費(fèi)掛到門診部的診療、藥品收費(fèi)項(xiàng)目里，用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保額度結(jié)算。

賣的是化妝品、保健品，系統(tǒng)卻錄入醫(yī)保藥品，必然造成賬實(shí)不符。一些藥店已形成一套成熟的“平賬”套路，通過(guò)虛報(bào)藥品損耗、退貨或重復(fù)使用已核銷藥品追溯碼，人為調(diào)整進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，使系統(tǒng)賬面與實(shí)物庫(kù)存看似一致。

盡管醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)手段顯著提升，為何刷醫(yī)保卡購(gòu)買非醫(yī)保商品的現(xiàn)象仍屢禁不止？記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，這主要來(lái)自于從業(yè)者的利益驅(qū)動(dòng)。近年來(lái)，大參林、老百姓、一心堂等上市連鎖藥店巨頭的門店紛紛突破萬(wàn)家，零售藥店迎來(lái)了“萬(wàn)店時(shí)代”。部分城市每平方公里藥店超過(guò)10家，百米內(nèi)即有5家，形成“三步一藥店”的密集格局。

2025年，連鎖藥店的擴(kuò)張疊加線上分流、成本高企及政策調(diào)整等因素，稀釋了線下門店客流，導(dǎo)致單店盈利能力下滑。營(yíng)收下滑倒逼藥店在利潤(rùn)結(jié)構(gòu)上找出路，而高提成則直接驅(qū)動(dòng)藥店店員配合串換。

專家建議“三管齊下”治理藥店騙保。一是監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)、優(yōu)化協(xié)同，推進(jìn)科學(xué)監(jiān)管。二是強(qiáng)化企業(yè)全程管控，要求藥店內(nèi)部建立基于GSP和醫(yī)保定點(diǎn)管理要求的規(guī)范培訓(xùn)與違規(guī)處罰制度。三是建立區(qū)域哨點(diǎn)機(jī)制，通過(guò)引入社會(huì)共治路徑，發(fā)動(dòng)群眾和第三方力量參與監(jiān)督，提升經(jīng)營(yíng)企業(yè)的合規(guī)水平，形成多方聯(lián)動(dòng)的治理格局。