此類案件并非個(gè)例。此前，兩個(gè)犯罪團(tuán)伙長期從事收藥、收卡而后非法倒賣的活動。2020年1月至2022年8月，這些“職業(yè)騙保人”有償租借參保人員的醫(yī)保卡，隨后到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以多開、虛開等方式騙得醫(yī)保報(bào)銷，獲取各類藥品后二次銷售牟利。兩個(gè)團(tuán)伙總計(jì)騙取醫(yī)保基金200余萬元。案件起訴至法院后，被告人均因犯詐騙罪及掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處有期徒刑，并處罰金，責(zé)令退繳違法所得。

近年來，醫(yī)保類詐騙案件多發(fā)，冒用他人醫(yī)保卡就診購藥、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、出借個(gè)人醫(yī)?？ńo他人使用是較為常見的犯罪手法。審理這類案件的難點(diǎn)在于犯罪金額及主觀明知的認(rèn)定，需要構(gòu)建嚴(yán)密的證據(jù)鏈條。參保人員由于法律意識薄弱，認(rèn)為未直接實(shí)施詐騙就不算違法，甚至有人認(rèn)為醫(yī)?；鹑≈槐M，想鉆空子變現(xiàn)。這也反映出當(dāng)前醫(yī)保核驗(yàn)體系存在漏洞，未能精準(zhǔn)識別參保人和實(shí)際就診人。

寶山檢察院第一檢察部副主任徐暘彪指出，由于騙保上下游共謀模糊，導(dǎo)致犯罪鏈條越前端的越難打擊。許多涉案老年參保人員辯解不知道對方是卡販子或藥販子，面對這種情況，檢察機(jī)關(guān)結(jié)合他們的相識過程、借卡過程及頻率、獲利情況等進(jìn)行分析，明確他們主觀上知曉卡販子或藥販子從事非法活動。此外，涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在委托代配藥制度執(zhí)行不嚴(yán)格、門診醫(yī)師怠于審核把關(guān)等問題。為此，檢察機(jī)關(guān)通過制發(fā)檢察建議的方式，督促醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)門診委托代配藥管理規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)生、藥房工作人員的責(zé)任意識。

騙保通常具有三個(gè)異常：活動軌跡異常，涉案參保人員的居住地與就醫(yī)醫(yī)院距離較遠(yuǎn)；就診醫(yī)院異常，老年人更愿意選擇固定的醫(yī)院，但涉案參保人員卻在不同醫(yī)院多次就診；就診頻率異常，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)開具大量藥品或中醫(yī)理療服務(wù)，且藥品種類繁多、診療項(xiàng)目廣泛，不符合正常病人的需求。從去年起，寶山檢察院與寶山公安分局、區(qū)醫(yī)保局搭建“異常人員就醫(yī)數(shù)據(jù)模型”，通過醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)取全市可疑參保人員的全量就診數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)池，核查是否存在上述異常，初步明確騙保人員。通過運(yùn)用該數(shù)據(jù)監(jiān)督模型，檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)監(jiān)督線索62條，成功追訴88人，截至目前，辦理醫(yī)保詐騙系列案件已追究刑事責(zé)任130人。

在騙局背后的隱秘角落被揭開后，守護(hù)看病錢的防線是否筑牢成為重要問題。檢察官認(rèn)為，構(gòu)建一張讓騙子無從下手的防護(hù)網(wǎng)才更為根本。參保人員應(yīng)合法合規(guī)使用醫(yī)?？?，切勿將本人的醫(yī)?？ń挥伤耸褂?，不得利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品。相關(guān)醫(yī)院則應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)生及藥房工作人員的行為，并對現(xiàn)有問題及時(shí)整改；醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員也應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)道德規(guī)范，不得以虛構(gòu)診療服務(wù)、虛開藥品、虛假住院、分解住院等方式套取醫(yī)?；稹?/p>