專家預(yù)測今年醫(yī)保談判價降幅更大 雙目錄重塑支付格局！7月1日，國家醫(yī)保局公開征求《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》等相關(guān)文件意見，截止日期為7月7日。本次調(diào)整除了首次制定第一版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄外，還修訂完善了《談判藥品續(xù)約規(guī)則》，引起業(yè)界熱議。

整體來看，本次調(diào)整方案與往年相比變化不大。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出，今年醫(yī)保目錄調(diào)整首次統(tǒng)一采取網(wǎng)上申報，涵蓋申報材料與談判材料，但工作方案基本上延續(xù)此前規(guī)則，包括續(xù)約規(guī)則也大同小異。此次調(diào)整的最大亮點是引入商保創(chuàng)新藥目錄，并允許與基本醫(yī)保藥品目錄并行申報。兩個目錄的審評、測算等專家體系彼此獨立，分別運作。

與基本醫(yī)保藥品目錄通過談判確定價格不同，商保創(chuàng)新藥目錄通過協(xié)商確定結(jié)算價。針對兩份藥品目錄如何取舍的問題，賴詩卿提醒，符合申報條件的產(chǎn)品，醫(yī)藥企業(yè)可同時申報兩個目錄，也可以只報其中一個目錄。企業(yè)需要在短期市場收益（商保定價高且保密）與基本醫(yī)保以量換價的市場快速覆蓋之間權(quán)衡，做出策略選擇。

創(chuàng)新程度高、藥品費用也高的“雙高”藥品，或者患者群體較小、價格暫時無法降到醫(yī)保支付意愿的藥品，可以優(yōu)先申報商保創(chuàng)新藥目錄；價格高昂只能在居民醫(yī)保門診使用的藥品也比較適合申報商保創(chuàng)新目錄?？紤]商業(yè)保險支付水平和居民的負擔能力，患者基數(shù)大、能夠降到基本醫(yī)保談判門檻的高值創(chuàng)新藥和臨床替代需求強、成熟靶點藥物更適合通過醫(yī)保談判放量。

可以預(yù)見，商保將發(fā)揮越來越重要的作用。國家醫(yī)保局組織制定商保創(chuàng)新藥目錄，重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，將形成創(chuàng)新多元支付體系，更好地聯(lián)動各利益相關(guān)方，激發(fā)創(chuàng)新活力，推動商業(yè)健康保險成為醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的新動能和戰(zhàn)略性購買的新支點，促進多層次醫(yī)療保障體系完善發(fā)展和治理。

每年的談判環(huán)節(jié)都是醫(yī)保目錄調(diào)整的重頭戲，在更多新藥上市的前提下，今年醫(yī)保談判或更激烈，藥企要前瞻布局，提前準備。金春林表示，創(chuàng)新藥企應(yīng)抓住機會盡快進入基本醫(yī)保藥品目錄乃至商保創(chuàng)新藥目錄，擴大產(chǎn)品的使用范圍，攤薄研發(fā)成本。目前，很多創(chuàng)新藥并未聚焦真正的原創(chuàng)靶點，面臨競爭局面。藥企要做好思想準備，當前醫(yī)保基金緊張，只有原創(chuàng)新藥才能保持價格堅挺，同質(zhì)化嚴重的藥品只能降價進醫(yī)保。

在賴詩卿看來，醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄將給予創(chuàng)新程度高、臨床價值大的藥品更多支持，引導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)瞄準真創(chuàng)新和差異化創(chuàng)新，努力創(chuàng)造更好的臨床價值。同質(zhì)化嚴重、患者獲益不夠明顯的藥品，在評審準入和談判價格環(huán)節(jié)，企業(yè)不能抱有過高期望。

金春林判斷，同質(zhì)化的藥品要和目錄內(nèi)現(xiàn)有對照藥比較，如果療效沒有顯著改變，只能憑更低價進入目錄。率先上市、不存在同類藥、填補治療空白的藥品屬于差異化競爭，可以在醫(yī)保談判中爭取較好價格。國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)顯示，每年通過談判進入基本醫(yī)保藥品目錄的藥品平均價格降幅約60%，價格較高但療效確切、創(chuàng)新性強的藥品，可能仍以進入商保創(chuàng)新藥目錄為主。鑒于醫(yī)保統(tǒng)籌基金處于收支緊平衡邊緣以及越來越多新藥上市等因素，醫(yī)保部門將會選擇性價比更高的藥品，這也是戰(zhàn)略性購買的主要目的。像CAR-T細胞治療、基因治療這類臨床價值高、無法大幅降價的高價藥，要盡可能進入商保創(chuàng)新藥目錄。未來，商保將迎爆發(fā)期，創(chuàng)新藥支付也將迎來新機遇。