我國(guó)將推醫(yī)保按病種付費(fèi)改革 提升醫(yī)保基金使用效率！國(guó)家醫(yī)療保障局近日正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費(fèi)管理。此舉旨在建立全國(guó)統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的支付方式改革對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、主動(dòng)控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護(hù)參保人健康權(quán)益具有重要意義。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開(kāi)展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)六年時(shí)間，按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國(guó)家統(tǒng)一，目前基本實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費(fèi)管理機(jī)制不斷完善，在提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目用多少結(jié)算多少，這種支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為。為了規(guī)范醫(yī)療行為，自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革，即通過(guò)歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測(cè)算，根據(jù)患者的病情分組，對(duì)同組患者確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門(mén)“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開(kāi)項(xiàng)目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費(fèi)”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。

《辦法》明確了按病種付費(fèi)的相關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素及配套措施，突出三方面規(guī)范：一是規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算并據(jù)此確定按病種付費(fèi)總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性；二是規(guī)范分組方案制定與調(diào)整，明確其制定主體、框架、數(shù)據(jù)和意見(jiàn)支撐及調(diào)整內(nèi)容，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次；三是規(guī)范核心要素和配套措施，厘清權(quán)重、費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵，要求醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就核心要素確定充分協(xié)商達(dá)成一致，同時(shí)規(guī)范特例單議、預(yù)付金等醫(yī)保支付配套措施以提高科學(xué)性。《辦法》還明確將按病種付費(fèi)要求納入?yún)f(xié)議管理，通過(guò)加強(qiáng)改革成效監(jiān)測(cè)評(píng)估、強(qiáng)化基金監(jiān)管、完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)等，提升按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化水平。