8月15日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，進(jìn)一步提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平。目前按病種付費(fèi)已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。推行這一支付方式的原因及對(duì)患者的影響成為關(guān)注焦點(diǎn)。

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，即藥品、耗材和服務(wù)項(xiàng)目用了多少結(jié)算多少。這種支付方式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療行為，如“大處方”和“大檢查”。為了規(guī)范醫(yī)療行為，自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革。通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測(cè)算，根據(jù)患者的病情分組，對(duì)同組患者確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項(xiàng)目獲得收益”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降，平均住院日有所縮短。同時(shí)，對(duì)一些適宜在一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療的病種，實(shí)行了不同級(jí)別機(jī)構(gòu)的“同病同付”。近年來，我國(guó)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，對(duì)疾病分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)化了醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于住院時(shí)間長(zhǎng)、資源消耗多或使用新藥新技術(shù)等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經(jīng)過審核后，可以按照項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，截至2024年底，全國(guó)“按病種付費(fèi)”出院人次占比超過90%。醫(yī)保支付方式改革中，相關(guān)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測(cè)算得出的平均值，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動(dòng)等適時(shí)提高。國(guó)家醫(yī)保局從未出臺(tái)“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，國(guó)家醫(yī)保局將予以嚴(yán)肅處理。醫(yī)保支付方式改革不影響患者出院結(jié)算體驗(yàn)，患者出院實(shí)行按比例報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可能會(huì)減少。