8月起全國醫(yī)保大檢查啟動 監(jiān)管風暴來臨！疫情后時代，一場關于全民“救命錢”的保衛(wèi)戰(zhàn)在全國各地悄然打響。內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局服務大廳的公告欄前，一位藥店老板盯著最新名單沉默不語——768家主動退出醫(yī)保的零售藥店中，他的門店赫然在列。這并非孤例：僅烏蘭察布市就有215家藥店主動解除醫(yī)保協(xié)議；赤峰市超過70%的退出藥店屬于“自愿離場”。全國范圍內(nèi)，醫(yī)保定點藥店的“退潮”正加速蔓延。

7月1日，全國藥品“掃碼結算”制度全面落地，所有醫(yī)保定點機構銷售藥品必須掃描追溯碼才能結算。這一舉措看似簡單，卻是監(jiān)管部門向醫(yī)保欺詐行為發(fā)起的凌厲一擊。湖南省醫(yī)保局宣布，7月至9月將倒查2023年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)；河北、遼寧等十余省份同步啟動省級飛行檢查。國家醫(yī)保局計劃在8月部署第二階段專項核查，直指誘導參保人年底“沖頂消費”等行為。

檢查對象主要聚焦四個領域：醫(yī)?；鸪嘧诛L險統(tǒng)籌區(qū)、住院率異常增高或業(yè)務量異常增長的醫(yī)藥機構、藥品追溯碼應用滯后的機構，以及有重點問題線索的統(tǒng)籌區(qū)和定點醫(yī)藥機構。檢查組采取“四不兩直”的方式：“不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場”。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍明確表示，基金赤字必查，拖欠醫(yī)藥機構結算金必查，藥品追溯碼掃碼滯后必查，地方監(jiān)管不力必查。

技術加持讓違規(guī)無所遁形——全國已歸集398.85億條藥品追溯碼，日均500萬人次掃碼驗真。到明年元旦，所有藥品將實現(xiàn)依碼結算，無碼不付。一位基層醫(yī)保工作者坦言：“以前查處違規(guī)要翻箱倒柜找票據(jù)，現(xiàn)在只需點幾下鼠標，系統(tǒng)就能自動比對出異常數(shù)據(jù)。藥店想搞小動作，幾乎沒有可能了?！?/p>

為何如此多的藥店主動退出醫(yī)保？背后原因復雜。數(shù)據(jù)顯示，平均每天有107家藥店倒閉，預計到2025年將有5至10萬家藥店關門。最直接的壓力來自監(jiān)管高壓。內(nèi)蒙古鑲黃旗六家藥店被突擊核對“進銷存”數(shù)據(jù)；云南福貢縣嚴查超量開藥、追溯碼重復。違規(guī)一旦被查實，輕則罰款，重則取消醫(yī)保資質(zhì)，甚至面臨刑事責任。

更深層的擠壓來自政策與市場雙重夾擊：一方面，集采藥品利潤被鎖死在15%以內(nèi)，另一方面，個賬資金縮水導致藥店醫(yī)保收入銳減2000億元。一位連鎖藥店區(qū)域經(jīng)理無奈表示：“以前醫(yī)保資質(zhì)是金招牌，現(xiàn)在成了高壓線?！焙弦?guī)成本激增，客流被線上藥房稀釋，單店服務人數(shù)從3000人降至2000人，利潤空間被嚴重擠壓。一位藥店經(jīng)營者表示：“每天光‘掃碼’這一項，就要增加一名專職人員，人力成本上漲，營業(yè)額卻在下降，這筆賬怎么算都不劃算?！?/p>

飛檢清單直指七大要害：空刷醫(yī)保卡、偽造處方、倒賣“回流藥”居首。國家醫(yī)保局最新通報的典型案例觸目驚心：蘭州某藥房長期斂聚居民醫(yī)?？?，套刷門診統(tǒng)籌藥品后倒賣；某醫(yī)保結算藥品五天后竟出現(xiàn)在另一家藥店。更隱蔽的是串換藥品——用低價藥醫(yī)保編碼結算高價保健品。這些灰色操作在掃碼制度下將無處藏身：每盒藥的電子身份證記錄全流程，重復結算即刻預警。

行業(yè)正在經(jīng)歷痛苦蛻變。湖南要求城區(qū)每個街道至少配置1家門診統(tǒng)籌藥店和慢特病藥店；頭部連鎖加速轉向DTP藥房（特藥專供）和慢病管理，通過專業(yè)服務獲取統(tǒng)籌支付。另一批藥店則剝離醫(yī)保依賴，轉型便民健康站——聚焦醫(yī)美產(chǎn)品、家用器械等自費品類。正如一位從業(yè)者所言：“要么靠專業(yè)能力接處方，要么靠健康服務賺毛利，中間地帶只剩死路?！?/p>

南京多家老牌藥店已轉型為“健康便利店”，增設營養(yǎng)咨詢、慢病管理等服務；廣州部分藥店將店面一分為二，一半保留醫(yī)保業(yè)務，一半發(fā)展保健品和醫(yī)美產(chǎn)品。這種“左右手”模式成為過渡期的生存策略。2025年醫(yī)保飛檢在監(jiān)管技術上實現(xiàn)了顛覆性升級，引入了“互聯(lián)網(wǎng)+飛檢”模式，利用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)遠程監(jiān)控、在線審核和數(shù)據(jù)分析，提高檢查效率和準確性。

當掃碼槍“嘀嘀”聲在藥店響起，當飛檢組推門而入，這場關乎全民“救命錢”的保衛(wèi)戰(zhàn)已無退路。醫(yī)保專家指出，藥店退潮并非壞事，而是行業(yè)優(yōu)化升級的必經(jīng)階段?！罢嬲龑I(yè)的藥店不怕監(jiān)管，反而會因為市場凈化而獲益?！比珖t(yī)藥連鎖協(xié)會副會長馮明竹表示，“未來五年，藥店數(shù)量可能減少30%，但留下的都將是更符合百姓需求的專業(yè)藥店?！睂οM者而言，短期可能面臨“買藥難”問題，但長遠看，隨著藥品追溯系統(tǒng)完善，藥品安全將得到更好保障，虛高藥價也將被進一步擠壓。當我們走進未來的藥店，或許不再只是買藥，而是獲得一站式健康管理服務。而這正是醫(yī)保改革推動行業(yè)變革的最終目標——讓醫(yī)保基金發(fā)揮最大效益，讓百姓獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務。這場“陣痛”之后，才是真正的“蝶變”。