湖南省醫(yī)保局官網(wǎng)近日發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查的通告》，計(jì)劃于2025年7月至9月對(duì)2023年1月1日至2025年6月30日期間的醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行全面核查。醫(yī)保基金作為人民群眾的“看病錢”和“救命錢”，其安全問(wèn)題直接關(guān)系到每位參保者的切身利益。

今年1月，國(guó)家醫(yī)保局已提前部署2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，首次將自查范圍從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至定點(diǎn)零售藥店。隨著自查自糾工作接近尾聲，4月起，國(guó)家醫(yī)保局采用“四不兩直”的方式對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查。與此同時(shí)，遼寧、河南、河北、福建、上海等地也相繼啟動(dòng)省級(jí)飛檢，檢查對(duì)象涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并沿用“四不兩直”模式，檢查內(nèi)容與形式更為全面細(xì)致。

飛行檢查作為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，由國(guó)家或省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)主導(dǎo)實(shí)施，以突襲方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。其特點(diǎn)包括“以上查下、交叉互查”機(jī)制、多領(lǐng)域力量整合以及高效聯(lián)動(dòng)的專項(xiàng)工作小組。此次湖南醫(yī)保飛檢重點(diǎn)鎖定高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，如醫(yī)?；鸪嘧诛L(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)、住院率異常增長(zhǎng)的區(qū)域與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要核查虛假住院、空刷套刷醫(yī)保、無(wú)資質(zhì)人員違規(guī)診療等問(wèn)題；針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，則嚴(yán)查偽造處方、倒賣藥品等行為。

資深醫(yī)改專家徐毓才解釋，在DRG付費(fèi)背景下，“高套分組”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)違規(guī)手段將權(quán)重較低的病組套用至更高權(quán)重的病組以獲取更多醫(yī)保支付額度?！皼_高點(diǎn)值”則是通過(guò)擴(kuò)大收治患者規(guī)模提高醫(yī)保支付總額。此外，部分醫(yī)院存在“低標(biāo)準(zhǔn)住院”現(xiàn)象，即將不符合住院指征的患者納入住院治療，人為增加住院人次，從而提高醫(yī)保支付總量。

隨著省級(jí)飛檢有序推進(jìn)，多地進(jìn)一步拓展監(jiān)管邊界。例如，遼寧將參保人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入檢查范圍。參保人重點(diǎn)核查參與欺詐騙保、倒賣藥品等行為；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則圍繞協(xié)議履行、待遇審核等方面進(jìn)行全面檢視。首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明表示，參保人是醫(yī)保支付鏈條上不可或缺的一環(huán)，加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)管符合當(dāng)前趨勢(shì)。

盡管監(jiān)管部門(mén)持續(xù)高壓打擊，醫(yī)?；疬`規(guī)使用現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。例如，重慶市第一中級(jí)人民法院判決了一起通過(guò)虛增特病病人購(gòu)買藥品數(shù)量騙取醫(yī)保報(bào)銷資金的案件，涉案金額達(dá)211萬(wàn)余元。上海市公安局也通報(bào)了多個(gè)醫(yī)保詐騙團(tuán)伙被搗毀的消息，涉案金額高達(dá)1400余萬(wàn)元。

為破解監(jiān)管困局，智能監(jiān)管逐漸成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段。國(guó)家醫(yī)保局提出推動(dòng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。自7月1日起，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)必須掃描藥品追溯碼方可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，此舉為精準(zhǔn)打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保提供了技術(shù)支撐。截至2025年3月20日，已有超過(guò)350家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)對(duì)接平臺(tái)上傳追溯信息，近8000家企業(yè)咨詢相關(guān)情況并積極籌備對(duì)接上傳工作。

此外，第三方機(jī)構(gòu)也在深度參與醫(yī)?；饳z查工作。云南省、常熟市、吉安市等地醫(yī)保局先后發(fā)布基金監(jiān)管第三方服務(wù)項(xiàng)目的招標(biāo)結(jié)果，通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)和大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用行為進(jìn)行全程監(jiān)管。仲崇明指出，智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)保部門(mén)需同向發(fā)力，明確游戲規(guī)則，探索為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)撤回違法違規(guī)行為提供適當(dāng)諒解和鼓勵(lì)，同時(shí)嚴(yán)明法紀(jì)約束各方。