倒查兩年半！省級(jí)醫(yī)保飛檢雷霆出擊，劍指高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域違規(guī)亂象多維靶向高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域

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2025-07-05 09:42:02 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道

湖南省醫(yī)保局官網(wǎng)近日發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查的通告》，計(jì)劃于2025年7月至9月對(duì)2023年1月1日至2025年6月30日期間的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面核查。醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹翱床″X”和“救命錢”，其安全問(wèn)題直接關(guān)系到每位參保者的切身利益。

今年1月，國(guó)家醫(yī)保局已提前部署2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，首次將自查范圍從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至定點(diǎn)零售藥店。隨著自查自糾工作接近尾聲，4月起，國(guó)家醫(yī)保局采用“四不兩直”的方式對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查。與此同時(shí)，遼寧、河南、河北、福建、上海等地也相繼啟動(dòng)省級(jí)飛檢，檢查對(duì)象涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并沿用“四不兩直”模式，檢查內(nèi)容與形式更為全面細(xì)致。

飛行檢查作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，由國(guó)家或省級(jí)醫(yī)療保障行政部門主導(dǎo)實(shí)施，以突襲方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。其特點(diǎn)包括“以上查下、交叉互查”機(jī)制、多領(lǐng)域力量整合以及高效聯(lián)動(dòng)的專項(xiàng)工作小組。此次湖南醫(yī)保飛檢重點(diǎn)鎖定高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，如醫(yī)?；鸪嘧诛L(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)、住院率異常增長(zhǎng)的區(qū)域與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要核查虛假住院、空刷套刷醫(yī)保、無(wú)資質(zhì)人員違規(guī)診療等問(wèn)題；針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，則嚴(yán)查偽造處方、倒賣藥品等行為。

資深醫(yī)改專家徐毓才解釋，在DRG付費(fèi)背景下，“高套分組”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)違規(guī)手段將權(quán)重較低的病組套用至更高權(quán)重的病組以獲取更多醫(yī)保支付額度?！皼_高點(diǎn)值”則是通過(guò)擴(kuò)大收治患者規(guī)模提高醫(yī)保支付總額。此外，部分醫(yī)院存在“低標(biāo)準(zhǔn)住院”現(xiàn)象，即將不符合住院指征的患者納入住院治療，人為增加住院人次，從而提高醫(yī)保支付總量。

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