近日，武漢市民臺(tái)女士因腦膜瘤術(shù)后雙目失明向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)遭遇糾紛。她購(gòu)買了兩份中國(guó)人壽保險(xiǎn)，重大疾病險(xiǎn)獲賠3萬(wàn)元，但15萬(wàn)元保額的防癌險(xiǎn)遭拒賠，理由是“不符合條款”。

家屬質(zhì)疑保險(xiǎn)公司“增設(shè)放化療條件”不合理，目前已向法院提起訴訟。

2014年，臺(tái)女士通過中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司武漢市分公司購(gòu)買了一份組合險(xiǎn)，包括保額3萬(wàn)元的重大疾病險(xiǎn)及保額15萬(wàn)元的防癌險(xiǎn)，每年繳費(fèi)數(shù)千元并持續(xù)至今。2024年10月，臺(tái)女士被診斷為WHO2級(jí)腦膜瘤，并接受開顱手術(shù)后雙目失明。保險(xiǎn)單顯示，“國(guó)壽防癌疾病保險(xiǎn)”的“保險(xiǎn)期間”為38年，每年標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)為2898元，保額為150000元。根據(jù)《國(guó)壽防癌疾病保險(xiǎn)利益條款》，其中并未明確排除WHO2級(jí)腦膜瘤不予賠付的相關(guān)條款。

醫(yī)療記錄顯示，臺(tái)女士的腫瘤已“侵犯腦實(shí)質(zhì)”，病理診斷為“符合WHO2級(jí)”，術(shù)后臺(tái)女士選擇保守治療，未進(jìn)行放化療。

臺(tái)女士申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司賠付了重大疾病險(xiǎn)3萬(wàn)元，但拒絕防癌險(xiǎn)15萬(wàn)元賠付，稱“不符合惡性腫瘤條款”。其愛人表示，保險(xiǎn)公司曾提出“需完成放化療才予賠付”，但家屬認(rèn)為該要求超出合同約定。2025年1月6日，臺(tái)女士一家再次申請(qǐng)理賠被拒，拒賠原因?yàn)椤澳闼暾?qǐng)的腦膜瘤，在國(guó)壽附加防癌兩全保險(xiǎn)合同中未到達(dá)重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)”。隨后，臺(tái)女士一家向銀保監(jiān)會(huì)反映此事，但保險(xiǎn)公司仍拒賠，稱“等病人開始放化療后，您重新報(bào)案，就可以正常理賠?！?/p>

知名公益律師朱長(zhǎng)江分析稱，本案的核心爭(zhēng)議在于臺(tái)女士所患的WHO2級(jí)腦膜瘤是否符合防癌險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)，以及保險(xiǎn)公司增設(shè)“需完成放化療”的理賠條件是否合法合理。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第31條，對(duì)格式條款有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。若條款未明確排除交界性腫瘤，且保險(xiǎn)公司無(wú)法證明放化療為合同約定條件，則其拒賠行為可能被法院認(rèn)定為不合理，臺(tái)女士有望通過訴訟獲得賠付。

目前，臺(tái)女士親友已選擇法律途徑維權(quán)，保險(xiǎn)公司也支持以法院判決為準(zhǔn)。業(yè)內(nèi)人士提醒消費(fèi)者購(gòu)買疾病險(xiǎn)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注條款對(duì)疾病定義、分級(jí)的約定，尤其是良惡性界限模糊的腫瘤類別。建議民眾在購(gòu)買保險(xiǎn)前細(xì)讀條款，緊盯“疾病定義”，優(yōu)先選擇“疾病定義鎖定”產(chǎn)品，警惕“動(dòng)態(tài)條款”與模糊表述，健康告知?jiǎng)?wù)必真實(shí)、完整，留存證據(jù)，并優(yōu)先選擇監(jiān)管評(píng)級(jí)高的公司。