今年以來，各級醫(yī)保部門強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月，國家醫(yī)保局會同山西省醫(yī)保局，運用大數(shù)據(jù)模型，對山西省部分城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指向，對忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院進行了專項檢查，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

具體情況如下：

一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、串換收費、重復(fù)收費、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT、X線攝影報告。該院無資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國新的簽名出具CT、X線攝影報告，袁國新本人從未在該院工作，而是以每年3000元的價格收費“掛證”。二是涉嫌偽造超聲報告。該院無遠程超聲診斷系統(tǒng)，在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間，其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報告。三是無資質(zhì)人員開展診療服務(wù)并偽造醫(yī)生簽名。該院眼科主管護師高豐華長期按照固定模板下達醫(yī)囑、書寫病歷，并偽造醫(yī)生郭*林、郭*光簽名。

接到移交問題后，忻州市保德縣醫(yī)保部門中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，決定追回醫(yī)?；?97.03萬元；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。

保德縣德馨醫(yī)院

二、忻州市代縣和平醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及掛床住院、過度診療等問題。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次。其中，前臺工作人員楊俊英（33歲）累計10次住院，多次住院病程記錄時間和內(nèi)容完全相同，治療中現(xiàn)場采集的照片完全一致，該員工住院期間一直在崗工作，領(lǐng)取滿勤獎。內(nèi)科護士長邊小艷（28歲）累計13次住院，住院病史前后矛盾，有的記載患有慢性淺表性胃炎、關(guān)節(jié)炎，有的記載無慢性病史。二是涉嫌偽造醫(yī)學文書。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間，由無資質(zhì)人員偽造李*華簽名并出具超聲報告。該院檢驗報告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷，但陳*艷從未在該院工作，實際是無資質(zhì)人員冒名出具報告。三是涉嫌濫用抗生素過度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細胞計數(shù)正常、胸片報告無急性炎癥表現(xiàn)，但該院診斷為急性支氣管炎，以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等級抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現(xiàn)象嚴重，2023年以來，68%的住院患者接受了兩種、三種高等級抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥。該院還存在給患者返還現(xiàn)金誘導住院等問題。