原標(biāo)題：深圳市“10·27”過(guò)山車(chē)碰撞事故調(diào)查報(bào)告公布

近日，深圳市人民政府事故調(diào)查組公布調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定深圳歡樂(lè)谷“10?27”過(guò)山車(chē)碰撞事故是一起因企業(yè)安全主體責(zé)任落實(shí)不到位、事故設(shè)備維護(hù)不善等原因造成的一般特種設(shè)備責(zé)任事故。

事故調(diào)查組對(duì)12名責(zé)任人員和相關(guān)責(zé)任單位提出了處理建議，其中3人建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

2023年10月27日，深圳市南山區(qū)沙河街道歡樂(lè)谷景區(qū)內(nèi)大型游樂(lè)設(shè)施“雪域雄鷹”彈射過(guò)山車(chē)發(fā)生碰撞事故，造成28人入院就診，其中3人重傷、7人輕傷、11人輕微傷、7人未達(dá)輕微傷，直接經(jīng)濟(jì)損失397.50萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，廣東省委省政府、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局、深圳市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求做好傷者救治，查明原因，舉一反三，全面梳理排查隱患，確保旅游設(shè)施安全，確保人民生命安全。

深圳市迅速成立深圳歡樂(lè)谷“10?27”設(shè)備碰撞事故調(diào)查組，對(duì)該起事故展開(kāi)調(diào)查。

事故調(diào)查組由市司法局、市公安局、市文化廣電旅游體育局、市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市總工會(huì)、南山區(qū)人民政府、市城市公共安全技術(shù)研究院、市質(zhì)量安全檢驗(yàn)檢測(cè)研究院等12個(gè)部門(mén)和單位組成，同時(shí)邀請(qǐng)5名國(guó)內(nèi)大型游樂(lè)設(shè)施行業(yè)專家組成專家組參與事故技術(shù)調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、模擬試驗(yàn)和專家論證等工作，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷情和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，以及事故防范和整改措施建議。

調(diào)查報(bào)告顯示：

過(guò)山車(chē)碰撞事發(fā)時(shí)，事故設(shè)備發(fā)射區(qū)的1#渦流制動(dòng)板后螺栓已疲勞斷裂，導(dǎo)致渦流制動(dòng)板在抬升時(shí)產(chǎn)生較大橫向偏移，與前進(jìn)的1號(hào)車(chē)永磁體發(fā)生刮碰又進(jìn)一步增大了偏移量。

因1號(hào)車(chē)未能越過(guò)軌道最高點(diǎn)，在重力作用下倒溜，車(chē)體底部永磁體與1#渦流制動(dòng)板發(fā)生碰撞，并陸續(xù)與其它渦流制動(dòng)板刮碰，造成車(chē)體永磁體完全損毀，制動(dòng)功能失效，1號(hào)車(chē)?yán)^續(xù)回退，與后方站臺(tái)上的2號(hào)車(chē)發(fā)生碰撞，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定，深圳華僑城歡樂(lè)谷旅游公司（下稱“深圳歡樂(lè)谷”）作為事故設(shè)備的運(yùn)營(yíng)使用單位，存在安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、主體責(zé)任落實(shí)不到位、隱患問(wèn)題失察失管，放任設(shè)備“帶病”運(yùn)行、維修人員技能不足等問(wèn)題；

深圳市潤(rùn)昌游樂(lè)文化集團(tuán)有限公司（下稱“潤(rùn)昌公司”）作為事故設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和修理工程統(tǒng)籌單位，存在出具嚴(yán)重失實(shí)自檢報(bào)告、刻意隱瞞事實(shí)真相、維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任落實(shí)不到位等問(wèn)題。

其他涉及本次事故的責(zé)任單位還有中國(guó)特種設(shè)備檢測(cè)研究院（下稱“中國(guó)特檢院”）、大連鍋爐壓力容器檢驗(yàn)檢測(cè)研究院有限公司（下稱“大連鍋檢院”）、歡樂(lè)谷文化旅游發(fā)展有限公司（下稱“歡樂(lè)谷文旅公司”）等。

事故調(diào)查組對(duì)12名責(zé)任人員和相關(guān)責(zé)任單位提出了處理建議。

其中，移送司法機(jī)關(guān)處理人員3人，分別為深圳歡樂(lè)谷副總經(jīng)理羅某某、設(shè)備部維修室經(jīng)理劉某某，潤(rùn)昌公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人周某某；

給予行政處罰人員5人，分別為深圳歡樂(lè)谷總經(jīng)理岳某、設(shè)備部總監(jiān)單某某、設(shè)備部技術(shù)室經(jīng)理戴某某，潤(rùn)昌公司法定代表人彭某某、項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人楊某；

對(duì)中國(guó)特檢院、大連鍋檢院、歡樂(lè)谷文旅公司的4名責(zé)任人員由所在單位給予內(nèi)部處理；

對(duì)深圳歡樂(lè)谷、潤(rùn)昌公司等2家單位給予行政處罰；責(zé)成深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、深圳市南山區(qū)文化廣電旅游體育局、深圳市南山區(qū)沙河街道辦事處、深圳歡樂(lè)谷向其上級(jí)部門(mén)、單位做出書(shū)面檢查，相關(guān)監(jiān)管部門(mén)、上級(jí)單位對(duì)深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、深圳市南山區(qū)文化廣電旅游體育局、中國(guó)特檢院、大連鍋檢院、歡樂(lè)谷文旅公司進(jìn)行約談。

對(duì)在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的地方政府、有關(guān)部門(mén)及公職人員履職存在的問(wèn)題，事故調(diào)查組已移交紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)按規(guī)定處理。

事故調(diào)查組認(rèn)為，深圳歡樂(lè)谷“10?27”過(guò)山車(chē)碰撞事故暴露出相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全管理不善、風(fēng)險(xiǎn)防控不力、事故信息上報(bào)不準(zhǔn)確，相關(guān)政府部門(mén)隱患排查治理不嚴(yán)不實(shí)、信息發(fā)布不及時(shí)等問(wèn)題。

針對(duì)上述問(wèn)題，事故調(diào)查組提出了五個(gè)方面的事故防范和整改措施建議：一是要強(qiáng)化企業(yè)責(zé)任落實(shí)，提升設(shè)備本質(zhì)安全；二是要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)；三要深入開(kāi)展專項(xiàng)整治，徹底治理風(fēng)險(xiǎn)隱患；四要強(qiáng)化應(yīng)急統(tǒng)籌協(xié)同，提升應(yīng)急處置能力；五要廣泛開(kāi)展宣傳教育，增強(qiáng)安全防范意識(shí)。

涉事景區(qū)此前曾發(fā)生致傷碰撞事故

公開(kāi)資料顯示，深圳歡樂(lè)谷1998年開(kāi)業(yè)，是華僑城集團(tuán)的大型主題樂(lè)園，首批國(guó)家5A級(jí)旅游景區(qū)。

據(jù)了解，“雪域雄鷹”項(xiàng)目作為深圳歡樂(lè)谷的王牌項(xiàng)目，是華僑城花2億打造的亞洲至高、至長(zhǎng)彈射式過(guò)山車(chē)，2秒鐘就能達(dá)到135km/h的超高速。

截至目前，該項(xiàng)目已運(yùn)營(yíng)11年。

涉事過(guò)山車(chē)。深圳歡樂(lè)谷

此前，深圳歡樂(lè)谷也發(fā)生過(guò)過(guò)山車(chē)相撞事故。2018年11月，深圳歡樂(lè)谷“歡樂(lè)干線”架空單軌車(chē)發(fā)生追尾導(dǎo)致2名乘客受傷。此后經(jīng)深圳市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時(shí)，“歡樂(lè)干線”距離其使用年限到期僅有一周時(shí)間。

另?yè)?jù)九派新聞注意到，有網(wǎng)友在社交平臺(tái)發(fā)文稱該事故發(fā)生的前一天曾前往“雪域雄鷹”項(xiàng)目游玩，但出現(xiàn)了彈射失敗的情況。其稱工作人員維修了幾個(gè)小時(shí)后，過(guò)山車(chē)又開(kāi)放了。

近年國(guó)內(nèi)已發(fā)生多起過(guò)山車(chē)事故

記者注意到，在深圳歡樂(lè)谷此次事故之前，國(guó)內(nèi)曾發(fā)生過(guò)多起過(guò)山車(chē)事故。

據(jù)此前河北新聞網(wǎng)報(bào)道，2012年5月1日13時(shí)40分，“好時(shí)光歡樂(lè)城”的過(guò)山車(chē)滿載著乘客，正在“翻山越嶺”。突然，過(guò)山車(chē)穿過(guò)一個(gè)360度的圓弧軌道時(shí)，發(fā)出“轟隆轟隆”的聲音，正當(dāng)它準(zhǔn)備在軌道上繼續(xù)攀爬時(shí)，車(chē)頭和車(chē)身連接處斷開(kāi)。工作人員隨即架起安全梯展開(kāi)救援，車(chē)上16名游客驚叫之后順利下車(chē)，幸無(wú)人員受傷。該游樂(lè)園的負(fù)責(zé)人稱該過(guò)山車(chē)在4月24日剛剛被檢修過(guò)，車(chē)頭和車(chē)體連接處的鋼絲扣可能是由于負(fù)重較大發(fā)生了斷裂。

“好時(shí)光歡樂(lè)城”過(guò)山車(chē)發(fā)生事故。

2016年5月29日下午三點(diǎn)，綿陽(yáng)市龍門(mén)鎮(zhèn)綿陽(yáng)科技?xì)g樂(lè)世界游樂(lè)園中型四環(huán)過(guò)山車(chē)出現(xiàn)故障。15名游客安全疏散、無(wú)人員傷亡。據(jù)綿陽(yáng)日?qǐng)?bào)報(bào)道，科技?xì)g樂(lè)世界運(yùn)營(yíng)副經(jīng)理王濤介紹，此次“懸掛過(guò)山車(chē)”事件是當(dāng)時(shí)因電壓不足所致，按照平時(shí)的應(yīng)急演練，應(yīng)該是二十分鐘內(nèi)就能妥善處置，但是，由于部分應(yīng)急設(shè)備到位不及時(shí)，耽誤了時(shí)間，所以導(dǎo)致游客滯留時(shí)間較長(zhǎng)。

華僑城“太空迷航”項(xiàng)目曾致6人死亡

在眾多披露的過(guò)山車(chē)事故中，深圳東部華僑城大俠谷“太空迷航”娛樂(lè)項(xiàng)目事故最為慘烈。

據(jù)報(bào)道，2010年6月29日16時(shí)45分，深圳東部華僑城大俠谷“太空迷航”娛樂(lè)項(xiàng)目發(fā)生安全事故，造成6人死亡，10人受傷，其中重傷5人，其余人員安全疏散。

據(jù)法制日?qǐng)?bào)此前報(bào)道，有香港工程師在事故發(fā)生后對(duì)事故原因作出了自己的分析，該工程師曾經(jīng)參與法國(guó)迪士尼設(shè)計(jì)。該工程師分析，“太空迷航”屬于過(guò)山車(chē)的一種，因此在設(shè)施頂部的路軌和飛行艙之間應(yīng)該有一個(gè)不易拆開(kāi)的U形鎖扣緊，但他此前前往游玩時(shí)發(fā)現(xiàn)，“太空迷航”的U形鎖厚度不足半寸，即只有約三公分厚，在高速之下很容易脫落。

“太空迷航”項(xiàng)目外景。

深圳華僑城股份有限公司董事、總裁劉平春在接受專訪時(shí)表示，經(jīng)過(guò)專家組的長(zhǎng)期調(diào)查、研究和實(shí)驗(yàn)，基本可以確定引發(fā)深圳華僑城“太空迷航”重大安全事故的原因是因?yàn)椤疤彰院健痹O(shè)備存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷，不是人為的過(guò)錯(cuò)。

后經(jīng)法院審理查明，2010年6月29日，深圳東部華僑城有限公司大俠谷景區(qū)“太空迷航”項(xiàng)目在運(yùn)行過(guò)程中，設(shè)備中三自由度運(yùn)動(dòng)平臺(tái)的中導(dǎo)柱內(nèi)M16螺絲疲勞斷裂，導(dǎo)致座艙傾覆掉落。事故共造成6人死亡、10人受傷。

另?yè)?jù)新華網(wǎng)報(bào)道，深圳鹽田區(qū)法院2012年4月19日對(duì)涉及東部華僑城“太空迷航”項(xiàng)目重大責(zé)任事故刑事案進(jìn)行一審宣判，8名被告人犯重大責(zé)任事故罪，分別被判處一年零六個(gè)月至五年有期徒刑。

“太空迷航”項(xiàng)目暫停。

而在更早之前也發(fā)生過(guò)一起有人員傷亡的過(guò)山車(chē)事故。

據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)2007年7月8日消息，7月3日，國(guó)家質(zhì)檢總局通報(bào)了合肥6·30世紀(jì)滑車(chē)大型游樂(lè)設(shè)施事故，并要求各地質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)大型游樂(lè)設(shè)施的安全管理，絕不允許設(shè)備帶病運(yùn)行。

當(dāng)年6月30日11時(shí)45分左右，安徽省合肥市逍遙津游樂(lè)園有限公司使用的一臺(tái)世紀(jì)滑車(chē)在提升過(guò)程中突然出現(xiàn)倒滑，造成5號(hào)車(chē)廂和6號(hào)車(chē)廂車(chē)輪脫軌，6號(hào)車(chē)廂側(cè)翻變形，將坐在最后一節(jié)車(chē)廂內(nèi)的一名中學(xué)生擠壓碰撞致傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，同車(chē)廂內(nèi)另一學(xué)生受輕傷。

經(jīng)過(guò)有關(guān)方面專家的反復(fù)分析確認(rèn)，此次事故的主要原因是，合肥市逍遙津游樂(lè)園有限公司在設(shè)備維護(hù)中將2號(hào)車(chē)廂與6號(hào)車(chē)廂調(diào)換，空載試運(yùn)行中多次出現(xiàn)異常響聲，在未能找出原因和消除異常的情況下，盲目投入載人運(yùn)行，導(dǎo)致在運(yùn)行提升過(guò)程中出現(xiàn)故障，急停后車(chē)廂下滑，致使滑車(chē)逆向快速下滑脫軌。此外，該公司未配備持證人員進(jìn)行操作，也是造成此次事故的原因。

是否停運(yùn)檢修考驗(yàn)管理者認(rèn)知

記者瀏覽公開(kāi)報(bào)道看到，在涉及過(guò)山車(chē)安全事故的報(bào)道中，歡樂(lè)谷被多次提及。

據(jù)報(bào)道，網(wǎng)上有游客反映，2月15日，上海歡樂(lè)谷的過(guò)山車(chē)“絕頂雄風(fēng)”出現(xiàn)設(shè)施故障，游客被滯留空中十分鐘，最終由工作人員帶領(lǐng)從樓梯上撤離。據(jù)了解，“絕頂雄風(fēng)”屬于無(wú)底板垂直跌落式過(guò)山車(chē)，垂直落差達(dá)60米，刺激程度上超過(guò)歡樂(lè)谷的“谷木游龍”木質(zhì)過(guò)山車(chē)。而據(jù)游客反映，這已不是“絕頂雄風(fēng)”今年第一次出故障。今年1月28日，“絕頂雄風(fēng)”也曾出現(xiàn)過(guò)一次故障，當(dāng)時(shí)是在俯沖拐點(diǎn)停住了，游客中途被困，后在工作人員幫助下，才從維修樓梯上被疏散下來(lái)。

上海歡樂(lè)谷過(guò)山車(chē)“絕頂雄風(fēng)”又卡殼了。

同樣的設(shè)備，一個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)兩次“卡殼”，原因是什么？對(duì)此，上海歡樂(lè)谷2月16日回應(yīng)稱，園方和技術(shù)部門(mén)溝通得知，這次“卡殼”是因?yàn)檫^(guò)山車(chē)傳感器報(bào)警導(dǎo)致保護(hù)性停車(chē)。

另?yè)?jù)報(bào)道，2016年3月19日下午，多名網(wǎng)友爆料稱，北京歡樂(lè)谷過(guò)山車(chē)設(shè)施“水晶神翼”疑似出現(xiàn)故障，在運(yùn)行途中突然停住，導(dǎo)致過(guò)山車(chē)上的26名乘客以“頭朝下”的姿勢(shì)懸停在半空中十多分鐘，并造成多人身體不適。園區(qū)負(fù)責(zé)人告訴記者，由于運(yùn)行時(shí)有小鳥(niǎo)觸發(fā)了軌道上的感應(yīng)裝置，才導(dǎo)致“急停”，并承諾將退還部分乘客的園區(qū)門(mén)票費(fèi)用，支付乘客檢查身體的費(fèi)用。一位張姓負(fù)責(zé)人稱，軌道上設(shè)有多處感應(yīng)裝置，當(dāng)時(shí)有一只小鳥(niǎo)站在軌道的一處感應(yīng)裝置上，從而導(dǎo)致“急?！?。

北京歡樂(lè)谷過(guò)山車(chē)“急?！庇慰捅焕О肟?。

而據(jù)2021年4月12日大象新聞報(bào)道，4月10日晚7點(diǎn)35分許，北京歡樂(lè)谷海洋館內(nèi)一高空游樂(lè)設(shè)施“飛鯊戰(zhàn)隊(duì)”發(fā)生故障。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)視頻顯示，事故發(fā)生后多名兒童被倒掛在高空足足1分鐘，孩子在上面大哭。游樂(lè)場(chǎng)員工緊急維修設(shè)備，懸停大約1分鐘后恢復(fù)正常。4月12日，北京歡樂(lè)谷發(fā)布聲明稱，經(jīng)查，原因?yàn)榫幋a器誤報(bào)警。

在深圳歡樂(lè)谷景區(qū)過(guò)山車(chē)“雪域雄鷹”項(xiàng)目發(fā)生車(chē)輛碰撞事故后采訪了曾從事主題樂(lè)園等文旅項(xiàng)目策劃，規(guī)劃設(shè)計(jì)、建設(shè)與運(yùn)營(yíng)管理工作，擔(dān)任過(guò)南昌萬(wàn)達(dá)主題樂(lè)園、秦皇島樂(lè)島海洋王國(guó)等知名主題樂(lè)園運(yùn)營(yíng)高管的韓志易，其表示，從運(yùn)營(yíng)角度來(lái)說(shuō)，如果設(shè)備質(zhì)量過(guò)關(guān)，日常運(yùn)維到位，過(guò)山車(chē)出現(xiàn)事故的幾率非常小。

但若像網(wǎng)友所說(shuō)，“雪域雄鷹”項(xiàng)目在事發(fā)前就曾出現(xiàn)故障，有可能是操作系統(tǒng)出現(xiàn)了問(wèn)題，但這沒(méi)有引起園方的高度重視。對(duì)于園方而言，游樂(lè)設(shè)備一旦出現(xiàn)問(wèn)題，就必須徹底將隱患解決后再投入運(yùn)行，否則，寧可停運(yùn)這臺(tái)設(shè)備不接待游客，“這個(gè)問(wèn)題主要在于管理者有沒(méi)有高度認(rèn)知”，韓志易說(shuō)。

韓志易說(shuō)，如果日常的運(yùn)維和檢修不到位，容易留下一些安全隱患。此外，國(guó)外設(shè)備的安全手冊(cè)可能存在翻譯不準(zhǔn)確、培訓(xùn)不到位的情況，例如出現(xiàn)故障后如何操作，一些細(xì)節(jié)培訓(xùn)不足，也有可能出現(xiàn)誤操作。